To-do list
1. NEJM Case Record
2. 家醫科Topic/Systemic Review
3. 閱讀「趣味簡明酸鹼、體液與電解質」
1. NEJM Case Record：
1. NEJM Case Record：
a. A Change of Heart, Thomas T. Tsai, M.D., M.Sc., Brahmajee K. Nallamothu, M.D., M.P.H., Abhiram Prasad, M.D., Sanjay Saint, M.D., M.P.H., and Eric R. Bates, M.D., NEJM: 2009; 361:1010-6
Note:
b. Should Coronary Calcium Screening Be Used in Cardiovascular Prevention Strategies?, Robert O. Bonow, M.D., N Engl J Med: 2009;361:990-7.
Note:
2. 家醫科Topic/Systemic Review
2. 家醫科Topic/Systemic Review
Intestinal Transplantation, Thomas M. Fishbein, M.D., N Engl J Med 2009;361:998-1008.
Note:
9/7
預防醫學在社區的應用---季瑋珠醫師
9/7
預防醫學在社區的應用---季瑋珠醫師
季老師這節是以一個公共衛生的角度來談有關家庭醫學在醫療行為上所扮演的角色，主要偏重理論（但是並不艱深），和臨床上所接觸的病人互動比較不一樣。主要的內容應該是三段五級在公衛上的意義。
1. prevent dz, prolong life, enhance health and efficiency (Winslow 1920)：這是正向健康的追求，涵蓋了個人健康教育、個人衛生及社區衛生。
2. 預防醫學（Preventive medicine）：在醫學上為個人導向；在公衛上是群體導向 ==> 上醫醫未病，中醫醫將病，下醫醫已病 / 上醫醫國，中醫醫人，下醫醫病
3. 三段五級，如下圖表所示：
生活與醫療之間-伴隨身心壓力調適的生命過程---鄭逸如心理師
鄭老師主要講述有關壓力的形成、來源及人的影響，而我們該如何從一個行醫者的角度去解析醫療使用者所面臨的壓力，並協助他們解決壓力所產生的身心靈方面的問題。因為不同的背景，不同的立場、不同的角色，所以產生了不同的觀點、情緒、行為，進而造成了內心深處的相信也有難以置信的差異。這對於前來求助的p't也好，對於我們自身也罷都相當實用，我們必須知道「不同」的存在，而因這不同會使我們有不同的情緒、問題，但卻不因為這不同的情緒、問題存在而影響我們自己，而能了解彼此也和我們一樣面臨相同的問題。因此，了解彼此需要溝通。
壓力的來源區分：
壓力的定義：
來源、狀態（內在or外顯）、歷程（面對事件，個人所經歷的一個過程，並產生內在或外顯狀態）
壓力的形成：
腦力（怎麼想）、心力（心情）、體力（身體、體力）、行動力（方法和行動）、資源力
壓力的圖解：
壓力調適的七部曲：通常2~6是用愈多種，處理的效果愈好，而不一定只用單一種調適方式。
1. 認識壓力，訂定目標：先解決產生壓力的事件？或先解決情緒上的問題？取決於事件本身是否可逆，通常前者的事件是可逆的，後者的事件通常是不可逆的。
2. 活力一：腦力改革 ==> 改變想法
3. 活力二：心力掌握 ==> 調適心情
4. 活力三：症狀控制與體力恢復 ==> 運動
5. 活力四：行動力的實踐
6. 活力五：資源力的儲備
7. 做生活的主人---自我監控
生理、心理、社會模式之醫療照護---呂碧鴻主任、姚建安醫師
這堂課，姚建安老師先從genogram下手，帶領我們討論一個完整的genogram應該有哪些條件，並帶到家庭醫師在照護一個家庭、社區應該顧全到哪些層面，該怎麼去評估家庭狀態、會有哪些責任等；而呂老師則是總結本課程。
Genogram的寫作重點：
1. IP
2. 重大事件四分法，並定義
3. 寫age或birth日期即可
4. 「註」只寫重大事件或是確診，例如：DM, menopause等。
5. 居住地要寫
基礎家庭系統理論
家庭週期：Medical JH. J Fam Pract 1979; 7: 48
(1) 隨時間而變化
(2) 有起點及終點
(3) 家庭隨著階段順序發展
(4) 每一階段有特定的發展課題
(5) 有正常的變遷與意外的危機
(6) 生物的、行為的及社會程序的傳遞
臨床常用之家庭評估工具
(1) 家系圖
(2) 家庭評估概要
(3) 家庭APGAR問卷
(4) PRACTICE-McGill 家庭功能評估
(5) McMaster 家庭評估工具
(6) 家庭圈
(7) 生態圖
(8) 家庭評估精要
家庭醫師對病人家庭的基本責任：McWhiney認為有八個基本責任---
(1) 發覺易受疾病傷害的家庭，給予他們額外的支持
(2) 當發生嚴重疾病的時刻能提供適當的信息
(3) 當有危及的時候，如嚴重疾病、末期疾病、喪失親人時，能很快跟家屬會晤
(4) 當病家需要你的幫忙時，如出院，應採取主動地跟病人聯絡，不要臆測病人知道何時將會叫你
(5) 發覺易受傷害的家庭成員 “隱藏性病人”
(6) 發覺那位家庭成員是家裡的代罪羔羊，或因家庭問題所表現出來的身體症狀
(7) 在家庭發生衝突時，避免被拉攏到一邊，無法保持中立來處理家庭問題
(8) 當危機的時刻，提議舉行家庭會商
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長期照護的現況與未來（參觀北護分院）
長期照護的現況與未來（參觀北護分院）
今天參觀了北護分院，那裡除了一般的門診服務外，還有護理之家及居家護理的業務。今天主要是聽居家護理與護理之家的業務與現有體制，以及護理之家的硬體設備。其實感覺還不錯，是值得去了解的一塊醫療體系。在面對將來是老年化的社會，這樣一個醫護體系的確是有其存在的必要性及迫切性。
護理之家---住民（resident），護理人員法有規範入住住民之條件。
管理單位：衛政單位 <==> 社政單位--長期照護機構 <==> 退輔會--榮民之家
理想：40%護理之家；60%社區照護（含居家照護）
服務：包吃包住包照護（含多樣醫療活動、社交活動）==>北護 40000~60000元/月
收費服務：醫療行為、特殊物職治服務
結案原因：轉急性醫療
註：護理之家有時會因設備不足，而拒收某些特殊resident；或是因設備不足，而轉診或轉介其它護理之家
國外特殊型式：集體家屋---收容15人以內的小型社區機構
居家照護---個案（case）：針對家中有慢性病、失能等亞急性照護，為居家照護服務提供者定期派醫護人員前往case家中。有規定一位醫生一天最多只能接八個個案。
理念：以關懷為起點，以家庭為中心。照護個案同時，也對於個案家庭（含外勞）進行照顧技能培訓及身心舒壓。
個案來源：須進行評估，才可受理。
結案原因：1. 死亡 2. 管路移除（例如：導尿管）
缺點：醫護人力loading大。
老年醫學---李世代老師
老師今天講了老年醫學的概論，沒有深入探討。先從老年醫學字面開始解釋，帶到現行制度層面的問題，以及長期照護的理念，然而內容真的蠻多的。請參考投影片。有一些參考用書可以參考：
社區化長期照護之發展策略 李世代等著
老人醫療保健照護工作指引 Working manual for the elderly care eng 李世代編著 老年醫學 一 老年照護與老化之一般原則 李世代主編
老年醫學. 一 : 老年照護與老化之一般原則 / 李世代主編
長期照護問題探討---嚴崇仁醫師
1. 台灣長期照護專業協會---http://www.ltcpa.org.tw
2. 長期照護cost
3. 本國看護 vs. 外勞
4. chronic hospital / nursing home / day care / home care
5. 衛政體系；社政體系；退輔會體系；未立案機構；自行照顧
6. 評估事項、評估工具
7. 長期照護服務體系（新）：（簡易版）
衛生單位 社政單位
機構式 護理之家 長期照顧機構
社區式 日間照護 日間托老
居家式 居家照護 在宅服務
聯結式 出院準備服務 身心障礙者轉銜
其它 喘息服務 喘息服務
醫療與文化---何明蓉老師
BATHE：background, affect, trouble, handling, empathy
課外閱讀：麗亞的故事
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菸草戰爭vs.醫療與社會---趙坤郁副局長
菸草戰爭vs.醫療與社會---趙坤郁副局長
方法學：這是很重要的學習
醫學討論會+病例討論會---醫學倫理學
醫學討論會：confidentiality and privacy---目的為建立醫病信任關係，而純粹考慮病人個人利益；保護第三者利益（public interest）
病例討論會：就當下的情況做判讀，過去的情況因為非當事者，故無法客觀判斷
參考書目：
1. 臨床生命倫理學，加拿大醫學會授權，台北：財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2004。蔡甫昌編譯，Peter A. Singer編著。--第八章
2. 臨床倫理病案論，台北：橘井文化，2007。蔡甫昌編著。---第二章
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門診常見的倫理議題---陳彥元老師
門診常見的倫理議題---陳彥元老師
原本老師有五個主題想要討論，但是礙於時間關係，所以只有討論兩個主題，倫理的議題並沒有絕對的對與錯，但是老師希望我們能在這堂課能對一些題議有省思，並且自己也最好有自己對於倫理議題的想法：
1. inappropriate requests for Tx and tests
2. inappropriate requests for medical exemption & previledges
該如何避免或是處理不必要的醫療行為要求，例如：抗生素、MRI。
基本的醫學倫理：
1. Reasons not to provide everything which p't request
2. Rights must be balanced with competing interests
3. No obligation to provide harmful or useless intervention
One of my questions: Does there allow a white lie? this is another "Big question", this anti-康德, which insist the right thing is just right and can't violate.
醫事與法律---吳建昌醫師
這堂課值得大家去思考現行有關醫療相關法規的問題，例如是否正常？如何解釋等。
註：這兩堂下來，我發覺，我徘徊在康德思維與另一派思維的兩個端點……。
社區健康營造---陳錦煌醫師
老師以新港社區營造的例子，來說明社區健康營造的架構與過程，而健康城市的經驗+社區總體營造=全世界獨一無二的本土化經驗。
1. WHO的健康城市定義
2. 為什麼健康城市對於人體健康如此重要的原因：生活形態（50%）、醫療照護（10%）、生物因子（20%）、環境因子（20%），生活形態對於人體健康佔的比例很大。
3. Ottawa Charter：
a. 建立健康的公共政策
b. 創造支持性的環境
c. 強化社區行動
d. 發展個人技巧
e. 調整衛生服務取向
4. 社區的定義
5. 總體營造可以彌補政府與醫療照護不足之處，希望藉由下而上的方式凝聚地方意識---草根意識。
6. 社區 ==> 組織力量 ==> 初級預防
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老師主要講的內容如下，一開始講得感覺不太切題，或許因為一些事情煩惱的關係。老師解說了社區健康評估該如何去進行，但是聽不太懂，雖然我覺得這個講題很有意義，但是還是覺得上的內容有點可惜。
社區的定義
社區的功能
評估的目的：1. needs identification 2. problems clarification 3. desire analysis 4. resources identification 5. resources utilization
社區評估技巧：1. epidemiological data analysis 2. demographic data analysis 3. observations 4. environmental indices 5. key informant interviews 6. community form approach 7. opinion survey 8. socio-medical health indicators 9. historical perspectives
如何做社區評估
醫師素養---梁繼權教授
老師用討論的方式帶動大家對於醫師素養做想像，希望藉由自己的思考過程，慢慢將社會式的醫師素養、醫師式的醫師素養作揉合、進行妥協，最後內化為自己的專業素養。當然，一切沒有絕對的答案。
1. 社會契約關係，有agreement，不成文、成文皆有
2. 大家認為社會對於醫師的專業素養
3. 大家自認為自己應該有的醫師的專業素養
4. 在生成的過程：同情 ==> 醫療化（medicalization） ==> 回歸人性關懷（humanistic）
5. 高度都市化、現代化的結果 + 城鄉差距 + 教育、資訊、資源的分布不均 ==> 對於醫師的權威有不同的觀點：可挑戰，不可挑戰
6. 作業：醫師專業素養的衝突
推薦書目：
1. 最後的期末考
台灣的醫療文化--傳統中醫之各種療法---張恒鴻副院長
痾……我不太懂老師在上的內容，也不知道該怎麼找問題切入。不過，我的確同意中醫是世界醫療史的新的發展契機。
1. 192小時的針灸課程，可以學習認證，合法執行針灸
醫病溝通---梁繼權教授
今天看了「心靈病房」，並對於其中的醫護人員與病人的溝通作討論。
1. 察顏觀色
2. 科學革命以來，科學帶給人們、科學家們「科學萬能」的概念；但隨著許多科學所無法完全解決的事情發生、浮現，浪漫主義（？）開始質疑了這種絕對理性的唯物思考，開始強調人性關懷的重要性。這也讓我想起了希波克拉底的名言：「to cure sometimes, to relieve often, and to comfort always」。由原本的人性關懷出發的醫學，在經歷了科學革命後的大爆發，成就了實證醫學的絕對理性，而如今因為發現了科學並無法解決人的全部問題，於是開始回復原點的人性關懷才是醫療的核心主題。
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