To-do list
1. NEJM Case Record
2. 家醫科Topic/Systemic Review
3. 閱讀「趣味簡明酸鹼、體液與電解質」、胸部x光臨床判讀、腹部x光臨床判讀（英文版）
社區課程簡介---池醫師
為大家作orientation。
社區醫院巡禮---洪壽宏主任
雲林分院的改制介紹，並且介紹斗六院區和虎尾院區的服務內容。
雲林分院的意義：為原本醫療資源缺乏、人口外流的雲林帶來新的契機，並且透過教育機構（台大醫學院、農學院、理學院）的設立、雲科大的成立為雲林的發展重新點燃希望。我想主任說的雲林人口老化的問題真的是蠻嚴重的，這顯示了台灣人口生產力在土地上的分配不均，也使得城市可能出現過度擁擠及生活品質低下的狀況出現。
雲林風土人情介紹---劉建成科長
科長由人、事、地、產、景來介紹雲林這片土地有哪些值得我們去訪視的地方。透過劉科長的介紹，讓我重新認識雲林，原來雲林並不是想像中的只是個老化的社區，沒什麼特色。相反地，在近年開始有在慢慢因為醫療系統的健全，而重新吸引了一些人口，利用雲林的特有文化、農業生產來行銷、推廣，吸引更多的人來觀光，進一步為雲林帶來額外的收入而讓年輕的族群回流雲林紮根。
工作討論與提出問題
其實今天在斗六這附近逛了一下，覺得生活環境與機能蠻不錯的，雖然沒有像台北那樣有著先進的科技與廣大的人潮，但是對於一般生活其實算是很不錯的了。前一陣子也去花蓮遊玩過，在花蓮市的生活機能也很不錯，環境也很舒適，感覺起來是個十分適合人定居與工作的城市。而我自己則在台南市的安南區長大，感覺台南市那樣的生活機能與環境也很適合人定居與工作。反觀台北市，給人的感覺有點擁擠、過度的都市化，雖然工作機會比較多，但是是否真的適合人定居或是工作似乎成了個問號。有時候在想，在台北生活的人想要的是什麼？在雲林生活的人又想要什麼？
然而，在斗六以外的雲林又是怎樣的境況？或許未來的幾天我會有更多的體會吧。
社區醫療保健巡---衛生局的角色---林柏煌局長
今天一早到了斗六衛生所聽取衛生局局長與各科長對於衛生所的工作簡報。每一項工作內容既繁又雜，而人民對於衛生政策的配合度低則成為衛生局官員們十分擔心的問題，這一切並不是他們不願意努力去做，而是人們願不願意接受與配合。還記得有一位科長語重心長地說，他們的規勸竟比不上醫生在他們生病時的一句話。他們並不就此而怪罪醫生，而是希望我們在以後行醫的過程中能也一起幫忙勸勸「冥頑不靈」的民眾們。對他們來說，他們的任務比較偏向「預防醫學」，而醫生則是比較偏向「secondary medicine」，但因為民眾在生病之前總是比較「鐵齒」，往往只在真正面對疾病而感到無助時才願意接受旁人的建議，所以雖然醫生是比較屬於次級醫學的層面，但同時也兼負了初級醫學的責任。
簡報以後，自己一直在想簡報時被提出的幾個問題：「貧窮」、「平均教育水準較低」、「醫療衛生資源分布不均」、「媒體報導的錯誤解讀」似乎造成了雲林現今的慘況。平均收入較低，造成了一但畢業後便必須馬上投入就業市場，而這個就業市場又是個所得較低的市場，不斷地無限迴圈，造成了人口外流，往外求學、往外就業，當地都市發展發展不起來，而醫療資源又在人口老化之際慢慢吃緊。而「媒體的錯誤解讀」則是指前陣子病死豬的報導，究竟是查出了病死豬而保護了消費者？還是查出了病死豬讓消費者開始恐慌？然後造成了他們在經濟上的損失？感覺未來是蠻灰暗的，然而醫療資源的重新挹注似乎又重新為雲林帶來了新的希望。
我們現在在斗六、虎尾，聽說這兩個地方還算是近年來發展較好的地區，然而雲林的其它地方（例如：台西）還是有待發展，想到這裡就覺得雲林還有好長的一段路要面對，心裡就不禁愀了起來。
社區醫學討論---劉文俊醫師
老師分配了一個主題：「虎尾鎮老人主要健康照顧議題」，感覺是個有趣而且重要的題目。在雲林這個人口老化問題這麼嚴重的地方，這個問題真的要好好來探討一下，希望完成的報告能讓之後的同學為這個地方的老人健康問題有更深入且助益的探討。
老人及癌症醫療照護研討會
今天講了一個有關惡性疾病的個案，我覺得在一開始沒有好好讓病人了解到這是一個什麼樣的疾病以及這個疾病和相關疾病的治療方式所會帶來的後果是病人身心一直很痛苦的主因。聽完簡報，陳慶餘教授說醫療團隊始終著眼於病人的主訴---疼痛，然而在這個疼痛背後所可能的因子似乎始終沒被解決。就我聽簡報的了解，病人一路以來似乎就抱著一種可以痊癒、可以恢復到原來身體健康的狀態，然而這似乎就醫療團隊來說是一個不切實際的期待，病人的目標和醫療團隊的目標似乎是不相同的。或許是一開始沒有好好讓病人了解到這個疾病可能的預後，所以才讓病人有這種不切實際的期待，而在之後的各項處理（包含身心靈上的處理）就在病人這樣的期待下持續地進行……。著手生理上的醫療處置是醫療團隊的工作內容之一，然而在病人的身心靈上也是必須要重視的。在當初，或許是家屬不願意讓病人本身知道病情的嚴重度，也或許如陳教授說的「醫療團隊認為沒治癒是醫療上的失敗」，所以才造成了現在的結果，現在要回遡似乎很難考究了。然而，承如教授說的「沒有善終才是醫學的失敗」，如果當初選擇了讓病人了解病情，讓他有更多的機會參與疾病治療的決定，那麼是否會有不一樣的結果？而不是如負責主持老師說的：「經過一次又一次失敗的治療，病人本身感覺自己是個失敗的人。」
社區醫學討論---邱泰源主任
今天老師和我們討論NEJM提出的社區醫學模型。我對於我們醫療體系的認知是一個金字塔的模型，最底層的是最多、最貼近民眾的基層醫師，再來是地區醫院和區域醫院，最後才會是醫學中心。在以前還沒北上讀書的時候，生病是就近的診所看病，而不會隨便前往大醫院，那個時候覺得基層醫師跟我們的關係好接近，感覺好像就是他們跟我們家是鄰居、朋友一樣。因為可以和社區這麼貼近，所以讓我也想和他們一樣，好好守護自己生活的社區。後來到了台北念書後，一切好像就都不一樣了，在台北這裡大醫院隨時都擠滿了人，好像看病就一定要跑到大醫院看一樣。然而這樣讓我覺得很奇怪，台北這麼大的一個城市，人口那麼多，大醫院也就那些，在大醫院裡的醫生要怎麼和病人建立良好的關係？要怎麼讓病人覺得醫師和病人的關係是親近的？或許我的活動範圍都是在台大附近，所以才會覺得台北的病人都往像台大這麼大的醫院跑，但是有時候真的很難想像那麼大量的病人要在一天內看完彼此的關係要如何維持？這或許是往後自己要努力學習解決的問題之一吧。不過這真的和我小時候所想像的醫病關係很不一樣，我小時候對醫病關係的想像是一個小鎮醫生努力守護著自己社區；然而，到了台大學習以後，讓我又對於醫病關係開始有另外一層想像，學術成就、公共衛生，感覺起來醫病關係是比較疏遠，但卻對整個社會是有所助益。一個是微觀但卻貼近民眾，一個是宏觀但卻有那麼一點疏離民眾的感覺；但二者都是衷心地為了人類好，只是該如何選擇，好像只能慢慢走，慢慢看，回到最原始的出發點：「了解自己，自己想要的是什麼？」
社區健康評估與營造相關活動
今天到了斗六國中參觀，發現斗六國中的保健中心真的很用心在做事，回想以前自己對於保健中心的印象總是在一間小小的辦公室裡，沒什麼衛生保健的活動，真的差很多。我想這也許是近幾年來的一些大大小小的傳染病的流行，例如：SARS、新流感等，讓學校開始著重衛生保健的重要性。其實斗六國中校護推行的衛生保健工作給我的感想是這些預防醫學的推動真的需要有心人不斷地不辭辛勞地推動，其實工作內容和項目都不難準備，但是最難著手的就是人事與行政方面。做預防醫學真的很需要積極、負責而且不怕苦的人。
社區醫療保健巡禮拜---群醫型衛生所---陳美舒主任
今天陳美舒主任和我們談了古坑衛生所（群醫型）的相關業務，也跟我們分享了在當地衛教可能會遇到的困難。衛生所所承擔的業務量蠻大的，不像想像中的那麼輕鬆，不過感覺陳主任很喜歡這份工作。在古坑這裡，外藉配偶、老年人口、平均收入、平均教育水準較低讓衛教保健在推行上有些滯礙難行，再加上傳統文化的束縛（例如：婦女對於pap smear的排斥）讓衛生所人員要花更多的心力在說服當地人進行健康保健。有時候我們總會抱著一種僥倖的心態「下一個不會是我」，逃避一些看起來麻煩的事情，這是陳主任在跟我們談衛生保健時當地人會拒絕健康檢查的原因。最後，有一個感想，要在一個社區推動醫療保健前，要了解這個社區的人、事、物乃至文化，這樣才能了解為什麼有些人會對於一些公衛措施不願意配合，因而針對各個原因去一一擊破。
9/17
機構式長期照護單位---雲林榮民之家
今天一早到了雲林榮民之家參觀。那裡的設備應該算是蠻完善的，在老榮民的疾病照護、健康保健乃至飲食衛生與娛樂休閑都很齊備，就我的觀點來看，生活應該是很舒服的。以前對於這種養護單位、照護單位的印象總是一群人待在一個狹小的空間裡頭，設備不怎麼齊備，但是今天的榮民之家卻一反我以往的刻板印象。或許這只是單一個機構，不代表著普遍的養護機構的常態，然而我卻覺得這是一個養護機構的典範。當然這是一個政府的特殊機構，所以在經費與營運上可能比起一些民間機構來得好經營，然而這樣一個好示範實在可以當作很多還不夠完善的養護機構作為努力的目標。
然而，今天真正踏入了一個長期養護機構，開始可以想像為什麼以往在考試問答中說：「養護單位是很容易發生傳染病流行的高風險區。」雖然今天去看雲林榮民之家，五點多公頃真的很大很寬闊，而一間房間也只有二個人，但是即使如此，這些住民們普遍的活動能力其實並不強，因此許多住民的活動範圍會互相重疊，造成了傳染病很容易傳播開來。因此，感控真的是很重要的措施。
今天溫大哥有說：「這些人大多數都是獨依無靠的老人，對他們來說，因為習慣了孤單一個人，所以也不喜歡也不習慣和其他人相處了。因此，選擇了搬到了這裡。」其實有那麼一些難過，他們真的是習慣了寂寞？還是他們不得不接受自己朋友、伴侶的離開，而疏遠了人群？還是我們對於他們不夠主動關懷？只是這些疑惑對於現今的事實也無所助益，只能尊重他們的想法。只是我覺得在未來的老人照顧上，或許可以透過社區的活動讓可能未來獨居的老人多參與社區活動，讓他們對於社區也有所凝聚意識，願意在退休後，從事社區活動，而不脫離人群。我覺得這樣對於他們的社會、心理健康上會有所幫助。只是這樣的想法，最重要的還是要付諸實行，否則都是只是空談。
新港社區健康營造---陳錦煌醫師
今天陳醫師幫我們上健康社區營造，最後帶我們深入社區去了解健康社區的營造內容。就理論來說，整個社區的營造可以幫助初段預防，然而如何去營造一個健康社區就是一個很實務上的問題。陳醫師說整個營造過程中最困難的是社區人們的觀念，雖然還是許多困難（例如：經費、人力……等），但是社區裡的人的觀念是最難去改變的，而新港社區則完成了這個挑戰。今天去了很多地方參觀，一步一步地深入他們的社區，這樣的社區真的很吸引我，也讓我想有一天能讓自己的家鄉有這樣的改變。其實一個健康的社區真的不只是生理上的社區居民的健康，一個社區民眾要求的也不只是身體上的無病痛，他們所想要的也不限於金錢上的追求。不可否認的，金錢對於社區民眾是很重要的，但是我從我的生長過程去回顧，社區民眾其實也很在乎自己生長的地方、自己的文化（否則他們不會全心投入地方廟會的參與），那是一種深深紮根的情感，一份難以抹滅的歸屬感。因此，在建立一個健康社區的時候，從社區的文化層面去切入似乎是一個很好的切入點，喚醒社區民眾對於社區的凝聚力，讓民眾意識到自己可以以實際的行動參與社區、認識社區。人的社群真的是一個很奇妙的團體，國家大事、政策會覺得離自己太遠，而社區的公共事務卻很容易激發社區民眾的情感。這樣的激情常常出現在一些地方廟會、社區信仰活動等，這些熱情就如陳醫師說的：「由下而上的草根的力量，帶起社區的健康建設。」雖然每社個區居民的熱情、熱血只是小小的力量，但是我相信，有朝一日，這樣的草根力量所營造的社區有一天會彼此團結起來，而每個社區之間也會慢慢有所連結，彼此支援、學習，成為一個自動自發的公眾社群。然而，在這之前，更多的力量需要投入，更多的遠見先知以及地方特色必須被發掘。
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