家醫第四週（9/21~9/25）

家醫第三週（9/14~9/18）

To-do list

1. NEJM Case Record

2. 家醫科Topic/Systemic Review

3. 胸部x光臨床判讀、腹部x光臨床判讀（英文版）

1. NEJM Case RecordCase 28-2009 — A 68-Year-Old Man with Fatigue, Cough, and Peripheral-Blood Monocytosishttp://content.nejm.org/cgi/content/short/361/11/1099Note:

2. 家醫科Topic/Systemic ReviewEcological Dynamics Across the Arctic Associated with Recent Climate Changehttp://tinyurl.com/ocogbxNote:
Fiscal Responsibility and Health Care Reformhttp://content.nejm.org/cgi/content/short/NEJMp0906503?resourcetype=HWCITNote:
The vaccine-autism controversyhttp://www.nature.com/nm/journal/v15/n9/full/nm0909-992.htmlNote:

9/21

精神居家

今天和黃惠琪醫師一行人去拜訪七個個案，每一個個案都在居家附近療養。讓我比較有感觸的是這些個案的家庭大部份是屬於在社會上比較弱勢的家庭。而每一個個案必須依賴家庭內成員的幫助才能在生活上比較沒有困擾。雖然說居家照護的個案在日常生活上還算是可以自理，但是他們仍需相當依賴家人的幫助。而有許多個案的主要照顧者是年長的父母、祖父母，我在想，如果有一天當他們不再能夠照顧這些個案時，這些個案的處境又會如何？學姐說還是有些個案會因為重大的事件而有所好轉，當然也可能更加惡化。然而，對於這些個案來說，其實都還是不好過的。

有些個案是經由社區居民的舉發才被相關單位發現，然後進行治療。這似乎是在比較鄉下的地區所特有的社區居民的行為模式，這是社區的相互扶助，一種人情味。而斗六分院提供的精神居家服務、美沙東門診是總院所沒有的服務，一來是因為雲林地區交通在就醫上不太方便，二來是雲嘉南這裡有比較多的毒癮犯。

不過我看到一個問題，我們的精神居家照護出診團隊大多為住院醫師和其他護理師、社工師等，然而我們的住院醫師似乎每幾個月便會rotate一次，因此感覺起來與個案較無法建立起長期良好的醫病關係；相較於護理師或社工師而言，就與個案建立比較好的醫病關係。

社區整合醫療體系討論---洪壽宏主任

現在很多人會同時看好多位不同的醫生去治療不同的疾病，然而卻忽略了疾病之間的相關性。分散醫療的結果對於病人本身不只造成了疾病健康上的危險性，同時也浪費了健保的資源。我覺得這樣的說法，其實大家都可以了解，然而當這樣的理解要應用於實務上時，民眾又會依循著原有的就醫行為。家醫制度的建立一方面也是為了整合地區醫療上分散就醫的問題，一方面也是為了減少健保資源的不當使用。

基層醫療巡禮：北港英山診所---洪毅一理事長

今天下午去拜訪洪醫師，他跟我們分享他開業當基層醫師的心得。開業醫師其實也有許多不好處理的事情，不只是開業一開始的資本需要籌備，與社區的人情世故也必須處理得當。讓我覺得踏入就業市場真的是需要費蠻大的心力。或許留在醫學中心環境會單純一點，雖然卻似乎少了那麼一點磨練的意味，但單純的生活卻讓人比較心安。然而社區的基層醫療因為與社區居民較為接近所以也蠻吸引人的。或許自己還是看得不夠多，也不夠了解自己到底喜歡哪一種的模式才會有這種難以取捨的困擾，如果有哪一天自己真的夠了解自己了，應該就能做決定了吧！還是要多看看，多嘗試不同的經驗。

9/22

社區醫療整合體系討論---彭奎仁醫師

透過糖尿病的醫療照護來和大家討論有關社區醫療可以在慢性疾病扮演什麼樣的角色以及對於如何整合現代的醫療資源。今天也有提到「糖尿病共同照顧網路」，感覺起來這樣一個照護方式對於病人本身來說是一個蠻不錯的照護模式，透過醫院和基層醫師的配合來為病人做到周全的檢查和健康照護，同時也可以降低醫療上的成本問題。這樣的照護模式老師也說有其它疾病的「套餐」，然而在現在的各種問題，如：沒有經費、沒有相關人力等，而使得其它這樣的醫療照護套餐無法順利推展開來。

就醫療分工而言，這樣的一個醫療模式的確可以讓各個專業都能各達所長，並且節省醫療資源，但是不知為什麼就是沒辦法很順利的推展開來，主管單位沒有經費，所以把一些申報核刪，或是相關的照護人力不足夠或是不夠吸引人前往社區服務等，有時候我覺得真的無法想像為什麼會有這些事情的發生。

另外，今天有提到另一個議題：地下電台的行銷。其實我從小生長在南部，對於這個現象體會很深。地下電台是中南部民眾吸收資訊的管道，同時也陪伴中南部人度過一些在工作之餘的無聊時光，也許因為這樣的關係，電台與民眾建立起一種緊密的地方上的連結。再加上電台在節目或廣告上的運作手法、電台call-in的"case report"，讓聽電台的民眾對於一些似是而非的藥品、健康食品的廣告深信不移；然後，再加上電台傳播內容的特性常是給聽眾一種「期待」，如：某某病吃了某某藥就會好，這樣的一種肯定且具有期待性質的promise常讓民眾變得較不理性地購買電台販賣的藥品、食品等，演變成地下電台賣藥造成民眾身體健康上的危害。而中南部醫師在民眾心中的地位因為往往太過神聖不可侵犯，導致有些民眾雖然會聽醫師的話，但醫囑遵從度不高。有時候戲謔地說：「地下電台的溝通模式真的是我們該學習的醫病溝通」，有時候要提高醫療品質及病人的遵從度真的不只是專業知識和技能，常常「搏感情」也是必須要有的。

健康保險與基層醫討論---陳順天主任

今天老師講了有關健保制度的創立與規則，可是對於沒學過醫學經濟學的我來說真的蠻難理解的，只能就其字面去一字一句解釋，總要找個時間去看個醫療經濟學的書建立基本的經濟學知識。隨著科技的進步、知識的普及，我們必須學的，必須要會的也愈來愈多、愈來愈廣。

以前，我覺得健保是個很好的醫療政策，在我的生長過程我能了解醫療的支出往往是家裡最沈重的負擔，可能家裡一個人中風住院，整個家庭勢必人仰馬翻，體力上的負擔大，心理上的負擔也很大，病人本身和家屬皆如此，就算是醫師方面可能也會左右為難。沒有健保以前，有錢人覺得花錢做檢查、看病沒什麼了不起；但是沒錢的人卻必須把握每一分錢，除非不得已，否則總要賭上那麼一把，反正看不看醫生的結果都是傾家蕩產。即使是現在的健保制度下，有的家庭也可能會為了省那50~500不等的掛號費而不去看病，在這些人之中有的人不知道疾病的嚴重性，但還有一部份的人（我覺得這是這群人中的大部份）是認為疾病發生在他們身上的機率不大，而不是他們不知道。對於他們來說，他們也害怕生病、害怕生離死別，但是對於他們來說當下能省下那一筆開銷是「當下」最重要的，於是他們選擇了與未來做生命上的賭博。有時候就醫學上的理性角度去看，這很荒謬，這很不可思議，但是這在民眾就他們生活上的理性角度去看是合理的，生病的與否是一場與上天的賭注，贏了就賺到了，但輸了同樣都沒了。

然而現在，雖然覺得健保制度已經減少了許多家庭的負擔，但還是覺得健保的制度還是不夠健全。因為健保的建立，讓很多人得到了醫療上的保障，但是同時也造成了有些人對於健保資源的過度利用，拖垮了健保的財政體系；同時也為了防止富人出走健保，而在費基上做了妥協；醫界在健保上也做了不小的犧牲與退讓。在多方角力上建立起的健保真的讓人又愛又恨的，可是這不就是一個民主社會在醫療體制上的體現？

9/23

一般居家

今天早上去看了六個居家照護的個案，個案之間的變異蠻大的。在經濟上有的家境較為富裕，有的家境較為拮据；在病情上樣的緩解也不同，然而家境較好的在照顧上的確比起拮据者較佳。護理師除了在處理換管（NG、氣切、foley）外，也會針對他們在照護上的一些小細節給予諮詢。像是今天印象蠻深的是有一位六十多歲的阿公臥床，而主要照護者是他的老伴，當下的環境並不是很清潔，而且阿公在輕微發燒，居家護理師則不斷地叮嚀阿婆要記得帶他去看醫生或是吃退燒藥，並且提醒她要在居家服務員來時請他幫忙整理。

居家照護的醫療人員其實除了醫療專業知識及技能外，對於一些社福資訊提供、醫療服務引介，病人與家屬間的關係都必須要熟悉。因為護理師有提到，有的家庭在社經地位上是比較弱勢的一群，所以對他們來說他們所能維持的居家照護品質有限；再來有的人雖然經濟狀況比較不好，但是對於社福的介入仍然不太能接受，而不太能接受的原因往往是覺得面子掛不太住，我們醫療人員也只能再三勸告。

這些居家照護的族群大部分是已經是不可再恢復的個案，其實覺得蠻讓人心酸的。行動不便、醫療費用都成為個案家庭的重擔，而每一次的醫療過程對於他們來說，感覺起來又那麼不舒服，癒後又需要許多週圍人的幫忙，這又讓人感到無助外，也感到不太有尊嚴。

今天還有遇到一個個案，她的子女都到外縣市工作，偶爾才能回家看看她，現在只剩自己的先生和一位外藉看護照護。雖然他們家的經濟狀況和生活條件都不錯，但是身邊沒有子女的陪伴總是給人有種悽涼的感覺。在一個老年人口很多的地區，這樣的個案看來是不少。

現在的一般居家照護通常是由護理師擔任負責的角色，我在想，一般居家照護是否也適合社區醫師來擔任主要的角色呢？畢竟在專業和律法上，醫師所能處理的事情往往比較多。只是想起了昨天討論的健保制度的問題，又會覺得這樣一個醫療上的服務似乎會成為醫師不可承受的負擔。然而，我覺得這樣的社區醫師或是這樣的家庭醫師才能真正地照顧到整個社區家庭的每一份子，才能實踐全家照護的理念；而最後才能達成全社區服務的理想。但是，那樣子好像還是很遙遠的路。

這樣讓我想起了昨天有討論到的社區醫療群和台大醫院資源共享的合作，的確真的有助於地方醫療的發展，也期待這樣的合作關係能發展得愈來愈好。昨天一直在想健保的事，而忽略了醫療院所資源共享合作這個概念，這樣一個基層醫療與醫院的合作模式真的讓我對未來充滿期待。

社區醫療保健巡禮---認識醫師公會---廖鴻彬醫師

今天下午老師和我們談了醫師公會的由來，也跟我們介紹最近幾年來的醫師生態。在面對愈來愈飽合的醫療就業市場，老師要我們想想「我們該如何面對以及是否還有其它的醫療市場」。除了講現行的醫療市場外，醫師的生涯規劃老師也跟我們分享了許多。念書---就業---退休，醫師的生涯規劃大致上就是在這線性關係上。其實我覺得醫師的生涯規劃比起其它的職業來說，好像比較容易規劃。只是目前為止，我才覺得自己對於這個領域了解得太少，也對自己了解得不夠，社會上的各種活動好也不太懂，誠如老師在上課時說的：「我們醫生就只會看病，其它的什麼都不會。」慢慢能夠了解這句的話的涵義，真的，現在回過頭去看自己這四五年來到底學了什麼，好像都只是在學一些基礎醫學的東西，其它一些生活的知識、生活能力好像沒什麼學到，沒有理財概念，吃米不知米價，林林總總加起來，就像個生活白痴。慢慢地要與臨床接軌，這些生活上的話題、概念常可以和病人建立起密切的關係，然而卻發現自己只懂自己醫學的語言，卻不懂病人的話，總是抱怨著病人不聽從醫囑，卻忘了自己講的話病人可能一句也無法理解。

9/24

機構式長期照護單位

今天到斗六院區的護理之家參觀並且為住民們帶了團康。在準備團康之前，我們很擔心、焦慮，我們怕說我們帶不起熱烈的氣氛，也害怕把整個活動搞砸，然而我們實際下去帶團康的時候發現其實並不像我們想像中那麼難。來參加遊戲的住民們都玩得很開心，讓我不禁在想他們想要的或許只是有人陪伴在他們身邊。這樣的聯想讓我覺得如果有專為老人建立的社區應該是個不錯的構想，在這樣的社區裡不見得要常駐醫療人力，只要有一位專責醫師監督即可，外在的人力資源再挹注到這個社區，志工、社工師、學生社團、醫事專業人員，讓這個社區的人一起和外來的人力一起規劃社區的公共事務，外來人力則為這個社區服務，為這個社區帶來活力，這樣的規劃感覺蠻棒的。實務上應該還是困難重重，不過應該是可行的。

不過今天在進行團康時，有一位老奶奶把我拉到一旁，她說著我聽不懂的話語，雖然我已經很有耐心地和她比手劃腳，但始終無法解讀她的意思。而她也因為無法和我溝通而流露出難過與失望的神情，讓我為她不捨。其實在這裡還有一個老人照護上的問題---溝通。有時候語言的不通是一個障礙，如上次到榮民之家和山東老伯聊天，卻只聽懂六七成；有時候卻是完全無法溝通的情形，如今天和老奶奶的情形，她說的話絕大部份的人已聽不懂，比手劃腳又看不懂，一整個是無法互動的狀態，她如同被隔離在一間玻璃密室，與外界完全失聯。

今天社工師和我們討論了「是否每一位住民都有必要來住護理之家」，因為這裡大部份的住民在生活功能上大部分都算是正常，然而這裡的收費高以及有許多醫療資源不見得每位住民都需要，無形中浪費了醫療資源，也拖累了家裡的經濟……。雖然說政府有提供各種不同的補助方式，但是整體來說對於生活功能正常的長輩來說還是有點浪費。然而對於這樣的現象，我們醫療工作人員也只能尊重每個人的選擇，並且提供不同的資訊來幫助他們，例如：安養中心之類的。

護理之家個案討論 + 社區醫療群、社區公衛群介紹---黃建勳醫師

老師今天要我們特別留意有關護理之家的各項設備與功能，一方面我們隨時有機會被病人或是其家屬所詢問，另一方面我們自己也可能面臨同樣的問題，這個時候對於護理之家有一定程度的了解是很重要的，對於如何挑選適合個案的護理之家是很有幫助的。然而，我還是覺得如果可以，讓長輩住在家裡或是隔壁對於他們在身心社會上都應該比較有幫助，會這麼覺得是因為在上一堂課的時候社工師有分享：對於大部分的長輩來說，他們還是希望能和社區、社會有所連結的，而這樣的連結常常有助於他們病情或是老化的趨緩，進而提升他們的生活品質。

學校健康營造衛教

今天到斗六國中去做衛教，主題是：「傳染病的防治」。國中生真的很熱情，活動進行時笑聲不斷，有獎徵答時反應熱絡。雖然有時候會想這樣的衛教會給他們多少意義，但是想想又覺得多少藉此吸收到一些健教知識也不錯。透過有別於學校正規的教育方式，國中生的印象或許可以更為深刻。

9/25

斗六社區健康營造中心簡介--蔡遠鵬主任

今天蔡主任來為我們上課，以其推動社區健康營造的實務經驗與我們分享。老師以off學的角度出發，透過社團團結社區對於活動有興趣的有志之士，由小社團、小活動出發，推動健康生活。其實這是一個由下往上的草根方式，和新港文教基金會推動的模式有點類似，但是它是以社區活動的性質出發，讓社區居民以團體活動來體驗健康生活。

這樣的一個作法蠻棒的，其實我也想透過這樣的一個活動，讓自己生活的社區能夠團結在一起，過著健康的生活方式。以團體的方式，可以讓人在過健康行為時，有一個助力，藉由同伴的力量，讓一開始可能會有的懶散比較不容易發生；同時也可以透過社團的活動，促進人與人的社會關係。

回程

今天是最後一天在雲林見習的日子，說來有些捨不得離開。這兩個禮拜以來，除了聽老師們分享社區醫療照護的推動、居家照護、衛生所實務外，也實地和這片鄉土的居民接觸，透過日常的生活和雲林的老百姓互動，也參觀各個社區的健康營造，這些種種真的讓我深受感動，原來學醫還有這個發展方向。過去都待在台大，老以為全世界、全台灣的醫療行為大概就是像台大醫院這樣，但原來醫療行為也會因時地而有所變化。

有些話語是言語、文字所無法形容的，雖然每日心得拉哩拉雜的好像寫了不少，但總還是覺得有很多感受到的沒有記錄下來。「鄉親，土親，人更親」，這真的是我在雲林這裡所感受到的，而他們對於醫師也很尊重。或許是因為小時候對於醫師的印象是建立在一個鄉村的「小鎮醫生」的模型，所以當自己來到雲林真正接觸到許多基層醫師的時候才會那麼感動，才會覺得有一種回到最初的感覺---一種由情感建立起來依賴的感覺。

很慶幸自己一開始能夠就上家醫科，也很開心自己能來到雲林見習二個禮拜，除了知識的拓展外，對於醫病關係的建立、醫病關係因時地而有不同、醫療資源的分布差異以及認識不同層級的人等等，都讓自己收穫飽滿，而看到這裡的人與醫師的互動則讓我重新再思考自己原來想當醫師的初衷。