沒什麼好講的，醫學生有對的地方也有錯的地方；但洪蘭沒有那個資格與權力去告訴醫學生該怎麼做。醫學生比他都還清楚什麼該做，什麼不該做；一個局外人看清的，只是局外者眼中的棋局，不是這整個棋局。
當然，我對於某些醫學生也是很不屑，但這並不代表我可以認同洪蘭的話，這樣不知分寸的發表文章，讓我覺得他在氣度上與視野上存在著盲點與偏見。自以為「似是而非的」是，無助於社會的進步，徒掀社會風波，浪費社會資源。
不要在我面前說你是如何教導你的孩子努力與節儉，你的孩子絕對沒有我努力與節儉。
2009年11月10日 星期二
2009年11月9日 星期一
小兒科隨想
今天來到了nor，可以算是第一天的nor。接了第一個new nb p't，問了獨自己一個問hx。沒什麼害怕了，只是問得很沒邏輯，也沒有完整，打入院病摘時，有點失意。
最後要離開時，學姐說：「你真的很誇張耶！這不是一個clerk會做的事。」
我只能回應：「因為我今天值班，要接入院病摘。」
但我內心並不完全是這樣想的。留下來，有很多原因，值班、病摘都只是理由之一，還有想學一些東西、想用電腦，還有想逃避回到宿舍後又是自己一個人的封閉世界，至少，在病房裡，我有事情做、有東西可以學。我不想只做一個白爛的clerk。這也是我今天為什麼那麼恨那個人竟然曠課去打球，全組的人還在掩護他。對我來說，我沒有背景，也有沒運氣，更沒有錢，但我有我自己肯努力的心，這是我知道我唯一擁有的。可以任意使用的時間或許也不多了……。我要努力。
最後要離開時，學姐說：「你真的很誇張耶！這不是一個clerk會做的事。」
我只能回應：「因為我今天值班，要接入院病摘。」
但我內心並不完全是這樣想的。留下來，有很多原因，值班、病摘都只是理由之一，還有想學一些東西、想用電腦，還有想逃避回到宿舍後又是自己一個人的封閉世界，至少，在病房裡，我有事情做、有東西可以學。我不想只做一個白爛的clerk。這也是我今天為什麼那麼恨那個人竟然曠課去打球，全組的人還在掩護他。對我來說，我沒有背景，也有沒運氣，更沒有錢，但我有我自己肯努力的心，這是我知道我唯一擁有的。可以任意使用的時間或許也不多了……。我要努力。
2009年10月24日 星期六
大五的新生態
到了大五，不難發現一些人態度上的轉變，而我也一樣有一些改變。我變得積極了，我變得有些憤世嫉俗，然而我依然保有我那份單純的心。我用自己社會化後的複雜來保護我內心的單純。
然而，有些人的改變，讓我覺得厭惡，積極或是消極與否，或許沒有對與錯。
但是我不認為一個人變得積極以後，必須同時拋棄原本對於人、對於朋友的關心。有些人給我感覺是到了大五以後，只在乎的，是如何積極地去讓老師對自己有好印象，使得自己能夠拿到好的分數，如何完成表格上一點都不是重點的項目。他們忽略了原本要有的禮貌以及基本的做人禮節，這真的讓我有點厭惡。而這類人中，我覺得有的人過去接近我，好像就是為了接近另一個人的感覺，希望這是我想太多。這是我第一類討厭的人。
當然，也有人變得消極了，沒有考試的壓力，同時老師也不太管你是否要學習，總之就是自我學習。於是，那些人變成傳說中的「malignancy」，我也很厭惡。這是我第二類討厭的人。
以上兩者，第二類的人因為我可以柔性地去cover他/她，但是第一類的人我卻必須正面地去面對他/她。而我的個性又是不願和人爭論，平和良善似乎讓我成了默默承受的人。我想，我也必須更加自立自強，讓自己能夠很平和地與人相處，幫助同儕一同在這浩瀚的醫學生涯裡學習。
老實說，雖然我對這兩類人有一種厭惡之感，但是往往獨自一人思考時，又決定接受這樣的人。一切的不愉快、不開心、不舒服的感受，好像又悄悄地消失，或許只是因為我把他們當成朋友，所以願意接受他們的擦撞吧。只是，或許有一天，時間到了，我們會再也不相識……。
我發現，我對於別人不再那麼容易像高中那樣有崇拜的心理，相反地，我慢慢地接受自己、肯定自己，希望自己能慢慢成為自己理想中的那個我。
總之，一切隨緣，我努力做好自己該做的。而我，就是我。
醫學生的特權與責任感
今天家醫課討論到的一個論點：醫學生為什麼可以被賦予與病人互動的權利？
或許這是一種醫學生被給予的特權，與聯考成績無關；但是想到這是我被賦予的權利，我便體認到我也對於每一個病人有責任感。然而這樣的責任感並不等同於當我將來執業時需要太過強烈的惻隱之心。醫師，必須是個理性和人性兼具的職業，太過絕對理性或是太過感性、濫情都會讓醫學走偏了方向。
或許這是一種醫學生被給予的特權，與聯考成績無關；但是想到這是我被賦予的權利，我便體認到我也對於每一個病人有責任感。然而這樣的責任感並不等同於當我將來執業時需要太過強烈的惻隱之心。醫師，必須是個理性和人性兼具的職業，太過絕對理性或是太過感性、濫情都會讓醫學走偏了方向。
2009年10月11日 星期日
2009年10月10日 星期六
2009年10月6日 星期二
醫療的不確定性（Medical Uncertainty）
不確定性，是醫學的特質，每一道procedure、每一項treatment都有其風險存在，然而真正要認識的是風險和其價值相乘的期望值。接受每一次我們所面對的風險和結果。
2009年10月3日 星期六
2009年9月30日 星期三
Pulmonary Sequestration
Wikipedia, http://en.wikipedia.org/wiki/Pulmonary_sequestration
A pulmonary sequestration, also known as abronchopulmonary sequestration or a cystic lung lesion, is a medical condition where a piece of tissue that develops into lung tissue is not attached to the pulmonary blood supply and does not communicate with the other lung tissue. Often it gets its blood supply from the thoracic aorta. Communication is a medical phrase indicating that it is not connected to the standardbronchial airways and that it performs no function inrespiration.
This condition is normally detected in children and is generally held to be congenital in nature. The treatment for this is a segmentectomy via a thoracotomy. More and more, these lesions are diagnosed by prenatalultrasound.
Intralobar sequestration accounts for 75% of pulmonary sequestrations. The lesion consists of lung tissue that lacks normal communication to the tracheo bronchial tree, has systemic arterial supply, and shares the pleura of the parent lobe. The majority of intralobar sequestrations are probably acquired lesions. Patients usually present before the age of 20 years with recurrent infection. At pathologic examination, intralobar sequestration is characterized by inflammation and fibrosis. At radiologic examination, intralobar sequestration typically appears as a consolidation or mass, with or without cavitation, within a lower lobe. In many cases, cystic change may be present within the affected lobe. Identification of a systemic arterial supply supports the diagnosis. Patients are treated with surgical excision, and prognosis is favorable. (Frazier et al. Radiographics 17(3):725. (1997).
S/S:
Great variation, persistent dry cough
2009年9月29日 星期二
HCM / HOCM
Manual Harrison 17th ed., p.686
Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) （Hypertrophic obstructive cardiomyopathy ==> HOCM）
Marked LV hypertrophy; often asymmetric, without underlying cause. Systolic fuction is usually normal; increased LV stiffness results in eleated diastolic filling pressures. Typically results from mutations in sarcomeric proteins (autosomal dominant transmission).
S/S:
secondary to elevated diastolic pressure, dynamic LV outflow obstruction (if present), and arrhythmias; dyspnea on exertion, angina, and presyncope; sudden death may occur.
Other references:
Hypertrophic cardiomyopathy, HCM or HOCM, is a disease of the myocardium (the muscleof the heart) in which a portion of the myocardium is hypertrophied (thickened) without any obvious cause.[1][2][3][4][5][6] It is perhaps most famous as a leading cause of sudden cardiac death in young athletes.[7] The occurrence of hypertrophic cardiomyopathy is a significant cause of sudden unexpected cardiac death in any age group and as a cause of disabling cardiac symptoms.
A cardiomyopathy is a primary disease that affects the muscle of the heart. With hypertrophic cardiomyopathy (HCM), the sarcomeres (contractile elements) in the heart replicate causing heart muscle cells to increase in size and so the heart muscle to thicken. In addition, the normal alignment of muscle cells is disrupted, a phenomenon known as myocardial disarray. HCM also causes disruptions of the electrical functions of the heart. HCM is most commonly due to a mutation in one of 9 sarcomeric genes that results in a mutated protein in the sarcomere, the primary component of the myocyte (the muscle cell of the heart).
While most literature so far focuses on European, American, and Japanese populations, HCM appears in all racial groups. The incidence of HCM is about 0.2% to 0.5% of the general population.
Myosin heavy chain mutations are associated with development of familial hypertrophic cardiomyopathy.
2009年9月27日 星期日
2009年9月22日 星期二
2009年9月21日 星期一
家醫第四週（9/21~9/25）
家醫第三週（9/14~9/18）
To-do list
1. NEJM Case Record
2. 家醫科Topic/Systemic Review
3. 胸部x光臨床判讀、腹部x光臨床判讀（英文版）
1. NEJM Case RecordCase 28-2009 — A 68-Year-Old Man with Fatigue, Cough, and Peripheral-Blood Monocytosishttp://content.nejm.org/cgi/content/short/361/11/1099Note:
2. 家醫科Topic/Systemic ReviewEcological Dynamics Across the Arctic Associated with Recent Climate Changehttp://tinyurl.com/ocogbxNote:
Fiscal Responsibility and Health Care Reformhttp://content.nejm.org/cgi/content/short/NEJMp0906503?resourcetype=HWCITNote:
The vaccine-autism controversyhttp://www.nature.com/nm/journal/v15/n9/full/nm0909-992.htmlNote:
Fiscal Responsibility and Health Care Reformhttp://content.nejm.org/cgi/content/short/NEJMp0906503?resourcetype=HWCITNote:
The vaccine-autism controversyhttp://www.nature.com/nm/journal/v15/n9/full/nm0909-992.htmlNote:
9/21
精神居家
今天和黃惠琪醫師一行人去拜訪七個個案，每一個個案都在居家附近療養。讓我比較有感觸的是這些個案的家庭大部份是屬於在社會上比較弱勢的家庭。而每一個個案必須依賴家庭內成員的幫助才能在生活上比較沒有困擾。雖然說居家照護的個案在日常生活上還算是可以自理，但是他們仍需相當依賴家人的幫助。而有許多個案的主要照顧者是年長的父母、祖父母，我在想，如果有一天當他們不再能夠照顧這些個案時，這些個案的處境又會如何？學姐說還是有些個案會因為重大的事件而有所好轉，當然也可能更加惡化。然而，對於這些個案來說，其實都還是不好過的。
有些個案是經由社區居民的舉發才被相關單位發現，然後進行治療。這似乎是在比較鄉下的地區所特有的社區居民的行為模式，這是社區的相互扶助，一種人情味。而斗六分院提供的精神居家服務、美沙東門診是總院所沒有的服務，一來是因為雲林地區交通在就醫上不太方便，二來是雲嘉南這裡有比較多的毒癮犯。
不過我看到一個問題，我們的精神居家照護出診團隊大多為住院醫師和其他護理師、社工師等，然而我們的住院醫師似乎每幾個月便會rotate一次，因此感覺起來與個案較無法建立起長期良好的醫病關係；相較於護理師或社工師而言，就與個案建立比較好的醫病關係。
社區整合醫療體系討論---洪壽宏主任
現在很多人會同時看好多位不同的醫生去治療不同的疾病，然而卻忽略了疾病之間的相關性。分散醫療的結果對於病人本身不只造成了疾病健康上的危險性，同時也浪費了健保的資源。我覺得這樣的說法，其實大家都可以了解，然而當這樣的理解要應用於實務上時，民眾又會依循著原有的就醫行為。家醫制度的建立一方面也是為了整合地區醫療上分散就醫的問題，一方面也是為了減少健保資源的不當使用。
基層醫療巡禮：北港英山診所---洪毅一理事長
今天下午去拜訪洪醫師，他跟我們分享他開業當基層醫師的心得。開業醫師其實也有許多不好處理的事情，不只是開業一開始的資本需要籌備，與社區的人情世故也必須處理得當。讓我覺得踏入就業市場真的是需要費蠻大的心力。或許留在醫學中心環境會單純一點，雖然卻似乎少了那麼一點磨練的意味，但單純的生活卻讓人比較心安。然而社區的基層醫療因為與社區居民較為接近所以也蠻吸引人的。或許自己還是看得不夠多，也不夠了解自己到底喜歡哪一種的模式才會有這種難以取捨的困擾，如果有哪一天自己真的夠了解自己了，應該就能做決定了吧！還是要多看看，多嘗試不同的經驗。
9/22
社區醫療整合體系討論---彭奎仁醫師
透過糖尿病的醫療照護來和大家討論有關社區醫療可以在慢性疾病扮演什麼樣的角色以及對於如何整合現代的醫療資源。今天也有提到「糖尿病共同照顧網路」，感覺起來這樣一個照護方式對於病人本身來說是一個蠻不錯的照護模式，透過醫院和基層醫師的配合來為病人做到周全的檢查和健康照護，同時也可以降低醫療上的成本問題。這樣的照護模式老師也說有其它疾病的「套餐」，然而在現在的各種問題，如：沒有經費、沒有相關人力等，而使得其它這樣的醫療照護套餐無法順利推展開來。
就醫療分工而言，這樣的一個醫療模式的確可以讓各個專業都能各達所長，並且節省醫療資源，但是不知為什麼就是沒辦法很順利的推展開來，主管單位沒有經費，所以把一些申報核刪，或是相關的照護人力不足夠或是不夠吸引人前往社區服務等，有時候我覺得真的無法想像為什麼會有這些事情的發生。
另外，今天有提到另一個議題：地下電台的行銷。其實我從小生長在南部，對於這個現象體會很深。地下電台是中南部民眾吸收資訊的管道，同時也陪伴中南部人度過一些在工作之餘的無聊時光，也許因為這樣的關係，電台與民眾建立起一種緊密的地方上的連結。再加上電台在節目或廣告上的運作手法、電台call-in的"case report"，讓聽電台的民眾對於一些似是而非的藥品、健康食品的廣告深信不移；然後，再加上電台傳播內容的特性常是給聽眾一種「期待」，如：某某病吃了某某藥就會好，這樣的一種肯定且具有期待性質的promise常讓民眾變得較不理性地購買電台販賣的藥品、食品等，演變成地下電台賣藥造成民眾身體健康上的危害。而中南部醫師在民眾心中的地位因為往往太過神聖不可侵犯，導致有些民眾雖然會聽醫師的話，但醫囑遵從度不高。有時候戲謔地說：「地下電台的溝通模式真的是我們該學習的醫病溝通」，有時候要提高醫療品質及病人的遵從度真的不只是專業知識和技能，常常「搏感情」也是必須要有的。
健康保險與基層醫討論---陳順天主任
今天老師講了有關健保制度的創立與規則，可是對於沒學過醫學經濟學的我來說真的蠻難理解的，只能就其字面去一字一句解釋，總要找個時間去看個醫療經濟學的書建立基本的經濟學知識。隨著科技的進步、知識的普及，我們必須學的，必須要會的也愈來愈多、愈來愈廣。
以前，我覺得健保是個很好的醫療政策，在我的生長過程我能了解醫療的支出往往是家裡最沈重的負擔，可能家裡一個人中風住院，整個家庭勢必人仰馬翻，體力上的負擔大，心理上的負擔也很大，病人本身和家屬皆如此，就算是醫師方面可能也會左右為難。沒有健保以前，有錢人覺得花錢做檢查、看病沒什麼了不起；但是沒錢的人卻必須把握每一分錢，除非不得已，否則總要賭上那麼一把，反正看不看醫生的結果都是傾家蕩產。即使是現在的健保制度下，有的家庭也可能會為了省那50~500不等的掛號費而不去看病，在這些人之中有的人不知道疾病的嚴重性，但還有一部份的人（我覺得這是這群人中的大部份）是認為疾病發生在他們身上的機率不大，而不是他們不知道。對於他們來說，他們也害怕生病、害怕生離死別，但是對於他們來說當下能省下那一筆開銷是「當下」最重要的，於是他們選擇了與未來做生命上的賭博。有時候就醫學上的理性角度去看，這很荒謬，這很不可思議，但是這在民眾就他們生活上的理性角度去看是合理的，生病的與否是一場與上天的賭注，贏了就賺到了，但輸了同樣都沒了。
然而現在，雖然覺得健保制度已經減少了許多家庭的負擔，但還是覺得健保的制度還是不夠健全。因為健保的建立，讓很多人得到了醫療上的保障，但是同時也造成了有些人對於健保資源的過度利用，拖垮了健保的財政體系；同時也為了防止富人出走健保，而在費基上做了妥協；醫界在健保上也做了不小的犧牲與退讓。在多方角力上建立起的健保真的讓人又愛又恨的，可是這不就是一個民主社會在醫療體制上的體現？
9/23
一般居家
今天早上去看了六個居家照護的個案，個案之間的變異蠻大的。在經濟上有的家境較為富裕，有的家境較為拮据；在病情上樣的緩解也不同，然而家境較好的在照顧上的確比起拮据者較佳。護理師除了在處理換管（NG、氣切、foley）外，也會針對他們在照護上的一些小細節給予諮詢。像是今天印象蠻深的是有一位六十多歲的阿公臥床，而主要照護者是他的老伴，當下的環境並不是很清潔，而且阿公在輕微發燒，居家護理師則不斷地叮嚀阿婆要記得帶他去看醫生或是吃退燒藥，並且提醒她要在居家服務員來時請他幫忙整理。
居家照護的醫療人員其實除了醫療專業知識及技能外，對於一些社福資訊提供、醫療服務引介，病人與家屬間的關係都必須要熟悉。因為護理師有提到，有的家庭在社經地位上是比較弱勢的一群，所以對他們來說他們所能維持的居家照護品質有限；再來有的人雖然經濟狀況比較不好，但是對於社福的介入仍然不太能接受，而不太能接受的原因往往是覺得面子掛不太住，我們醫療人員也只能再三勸告。
這些居家照護的族群大部分是已經是不可再恢復的個案，其實覺得蠻讓人心酸的。行動不便、醫療費用都成為個案家庭的重擔，而每一次的醫療過程對於他們來說，感覺起來又那麼不舒服，癒後又需要許多週圍人的幫忙，這又讓人感到無助外，也感到不太有尊嚴。
今天還有遇到一個個案，她的子女都到外縣市工作，偶爾才能回家看看她，現在只剩自己的先生和一位外藉看護照護。雖然他們家的經濟狀況和生活條件都不錯，但是身邊沒有子女的陪伴總是給人有種悽涼的感覺。在一個老年人口很多的地區，這樣的個案看來是不少。
現在的一般居家照護通常是由護理師擔任負責的角色，我在想，一般居家照護是否也適合社區醫師來擔任主要的角色呢？畢竟在專業和律法上，醫師所能處理的事情往往比較多。只是想起了昨天討論的健保制度的問題，又會覺得這樣一個醫療上的服務似乎會成為醫師不可承受的負擔。然而，我覺得這樣的社區醫師或是這樣的家庭醫師才能真正地照顧到整個社區家庭的每一份子，才能實踐全家照護的理念；而最後才能達成全社區服務的理想。但是，那樣子好像還是很遙遠的路。
這樣讓我想起了昨天有討論到的社區醫療群和台大醫院資源共享的合作，的確真的有助於地方醫療的發展，也期待這樣的合作關係能發展得愈來愈好。昨天一直在想健保的事，而忽略了醫療院所資源共享合作這個概念，這樣一個基層醫療與醫院的合作模式真的讓我對未來充滿期待。
社區醫療保健巡禮---認識醫師公會---廖鴻彬醫師
今天下午老師和我們談了醫師公會的由來，也跟我們介紹最近幾年來的醫師生態。在面對愈來愈飽合的醫療就業市場，老師要我們想想「我們該如何面對以及是否還有其它的醫療市場」。除了講現行的醫療市場外，醫師的生涯規劃老師也跟我們分享了許多。念書---就業---退休，醫師的生涯規劃大致上就是在這線性關係上。其實我覺得醫師的生涯規劃比起其它的職業來說，好像比較容易規劃。只是目前為止，我才覺得自己對於這個領域了解得太少，也對自己了解得不夠，社會上的各種活動好也不太懂，誠如老師在上課時說的：「我們醫生就只會看病，其它的什麼都不會。」慢慢能夠了解這句的話的涵義，真的，現在回過頭去看自己這四五年來到底學了什麼，好像都只是在學一些基礎醫學的東西，其它一些生活的知識、生活能力好像沒什麼學到，沒有理財概念，吃米不知米價，林林總總加起來，就像個生活白痴。慢慢地要與臨床接軌，這些生活上的話題、概念常可以和病人建立起密切的關係，然而卻發現自己只懂自己醫學的語言，卻不懂病人的話，總是抱怨著病人不聽從醫囑，卻忘了自己講的話病人可能一句也無法理解。
9/24
機構式長期照護單位
今天到斗六院區的護理之家參觀並且為住民們帶了團康。在準備團康之前，我們很擔心、焦慮，我們怕說我們帶不起熱烈的氣氛，也害怕把整個活動搞砸，然而我們實際下去帶團康的時候發現其實並不像我們想像中那麼難。來參加遊戲的住民們都玩得很開心，讓我不禁在想他們想要的或許只是有人陪伴在他們身邊。這樣的聯想讓我覺得如果有專為老人建立的社區應該是個不錯的構想，在這樣的社區裡不見得要常駐醫療人力，只要有一位專責醫師監督即可，外在的人力資源再挹注到這個社區，志工、社工師、學生社團、醫事專業人員，讓這個社區的人一起和外來的人力一起規劃社區的公共事務，外來人力則為這個社區服務，為這個社區帶來活力，這樣的規劃感覺蠻棒的。實務上應該還是困難重重，不過應該是可行的。
不過今天在進行團康時，有一位老奶奶把我拉到一旁，她說著我聽不懂的話語，雖然我已經很有耐心地和她比手劃腳，但始終無法解讀她的意思。而她也因為無法和我溝通而流露出難過與失望的神情，讓我為她不捨。其實在這裡還有一個老人照護上的問題---溝通。有時候語言的不通是一個障礙，如上次到榮民之家和山東老伯聊天，卻只聽懂六七成；有時候卻是完全無法溝通的情形，如今天和老奶奶的情形，她說的話絕大部份的人已聽不懂，比手劃腳又看不懂，一整個是無法互動的狀態，她如同被隔離在一間玻璃密室，與外界完全失聯。
今天社工師和我們討論了「是否每一位住民都有必要來住護理之家」，因為這裡大部份的住民在生活功能上大部分都算是正常，然而這裡的收費高以及有許多醫療資源不見得每位住民都需要，無形中浪費了醫療資源，也拖累了家裡的經濟……。雖然說政府有提供各種不同的補助方式，但是整體來說對於生活功能正常的長輩來說還是有點浪費。然而對於這樣的現象，我們醫療工作人員也只能尊重每個人的選擇，並且提供不同的資訊來幫助他們，例如：安養中心之類的。
護理之家個案討論 + 社區醫療群、社區公衛群介紹---黃建勳醫師
老師今天要我們特別留意有關護理之家的各項設備與功能，一方面我們隨時有機會被病人或是其家屬所詢問，另一方面我們自己也可能面臨同樣的問題，這個時候對於護理之家有一定程度的了解是很重要的，對於如何挑選適合個案的護理之家是很有幫助的。然而，我還是覺得如果可以，讓長輩住在家裡或是隔壁對於他們在身心社會上都應該比較有幫助，會這麼覺得是因為在上一堂課的時候社工師有分享：對於大部分的長輩來說，他們還是希望能和社區、社會有所連結的，而這樣的連結常常有助於他們病情或是老化的趨緩，進而提升他們的生活品質。
學校健康營造衛教
今天到斗六國中去做衛教，主題是：「傳染病的防治」。國中生真的很熱情，活動進行時笑聲不斷，有獎徵答時反應熱絡。雖然有時候會想這樣的衛教會給他們多少意義，但是想想又覺得多少藉此吸收到一些健教知識也不錯。透過有別於學校正規的教育方式，國中生的印象或許可以更為深刻。
9/25
斗六社區健康營造中心簡介--蔡遠鵬主任
今天蔡主任來為我們上課，以其推動社區健康營造的實務經驗與我們分享。老師以off學的角度出發，透過社團團結社區對於活動有興趣的有志之士，由小社團、小活動出發，推動健康生活。其實這是一個由下往上的草根方式，和新港文教基金會推動的模式有點類似，但是它是以社區活動的性質出發，讓社區居民以團體活動來體驗健康生活。
這樣的一個作法蠻棒的，其實我也想透過這樣的一個活動，讓自己生活的社區能夠團結在一起，過著健康的生活方式。以團體的方式，可以讓人在過健康行為時，有一個助力，藉由同伴的力量，讓一開始可能會有的懶散比較不容易發生；同時也可以透過社團的活動，促進人與人的社會關係。
回程
今天是最後一天在雲林見習的日子，說來有些捨不得離開。這兩個禮拜以來，除了聽老師們分享社區醫療照護的推動、居家照護、衛生所實務外，也實地和這片鄉土的居民接觸，透過日常的生活和雲林的老百姓互動，也參觀各個社區的健康營造，這些種種真的讓我深受感動，原來學醫還有這個發展方向。過去都待在台大，老以為全世界、全台灣的醫療行為大概就是像台大醫院這樣，但原來醫療行為也會因時地而有所變化。
有些話語是言語、文字所無法形容的，雖然每日心得拉哩拉雜的好像寫了不少，但總還是覺得有很多感受到的沒有記錄下來。「鄉親，土親，人更親」，這真的是我在雲林這裡所感受到的，而他們對於醫師也很尊重。或許是因為小時候對於醫師的印象是建立在一個鄉村的「小鎮醫生」的模型，所以當自己來到雲林真正接觸到許多基層醫師的時候才會那麼感動，才會覺得有一種回到最初的感覺---一種由情感建立起來依賴的感覺。
很慶幸自己一開始能夠就上家醫科，也很開心自己能來到雲林見習二個禮拜，除了知識的拓展外，對於醫病關係的建立、醫病關係因時地而有不同、醫療資源的分布差異以及認識不同層級的人等等，都讓自己收穫飽滿，而看到這裡的人與醫師的互動則讓我重新再思考自己原來想當醫師的初衷。
2009年9月18日 星期五
WHO健康城市計畫---Healthy City, a WHO health programme
（From World Health Organization Regional Office for Europe---Http://www.eur.who.int/Healthy-cities）
The WHO Healthy Cities programme engages local governments in health development through a process of political commitment, institutional change, capacity building, partnership-based planning and innovative projects. It promotes comprehensive and systematic policy and planning with a special emphasis on health inequalities and urban poverty, the needs of vulnerable groups, participatory governance and the social, economic and environmental determinants of health. It also strives to include health considerations in economic, regeneration and urban development efforts.
Over 1200 cities and towns from over 30 countries in the WHO European Region are healthy cities. These are linked through national, regional, metropolitan and thematic Healthy Cities networks, as well as the WHO European Healthy Cities Network for more advanced cities.
The WHO European Healthy Cities Network consists of a network of cities from around Europe that are committed to health and sustainable development. They are designated to the WHO European Healthy Cities Network on the basis of criteria that are renewed every five years. Each five-year phase focuses on a number of core priority themes and is launched with a political declaration and a set of strategic goals. The overarching goal of Phase V (2009–2013) is Health and health equity in all local policies. Cities are focusing on three core themes: caring and supportive environments, healthy living and healthy urban design. Phase V is supported by the Zagreb Political Declaration for Healthy Cities in the European Region.
Healthy Cities is a global movement. Healthy Cities networks are established in all six WHO regions.
新港風痕（A tour in Singang, worthy for culturally experiencing Taiwan-agricultural community-regenerating）
A tour in Singang, worthy for deeply culturally experiencing Taiwan-agricultural community-regenerating. You should find out how the power of grass root in Singang it is. If any question or needing consulting, plz contact with Hsin Kang Foundation of Culture & Education---http://www.hkfce.org.tw.
新港，位於雲林的一個小鄉鎮，一個值得深度旅遊的台灣鄉鎮。這裡在過去的環境髒亂，但是因為陳錦煌醫師推動健康社區活動的關係成立了新港文教基金會（http://www.hkfce.org.tw），這個鄉鎮開始有了改變。社區民眾一步一腳印，將這個社區透過綠化、美化、地方特色化，營造成了如今這個美麗且健康的鄉鎮。他們並不著重觀光產業，因為對他們來說他們想要保存的是這個社區的傳統農業文化，同時他們也想讓原本老化人口佔16%的新港鄉再度年輕化起來，留住年輕人。而過多的觀光產業色彩很容易將他們最初的理念遮蓋，也會扭曲原本農業鄉村的原始風貌。
這裡是藝術家林懷民先生（Lin Hwai-min, Lin Hwai-min, Founder and Artistic Director of Cloud Gate Dance Theatre of Taiwan and Cloud Gate 2）的故鄉，也是台灣剪黏和交趾陶的產地之一。如果想認識更深層的台灣社會，這是一個不錯的選擇地點；這裡不適合走馬探花式的旅遊，也不適合瘋狂地吃吃吃的旅程（雖然也有一些好吃的東西）；這裡適合的是深度旅遊，了解一個地方社區的力量，一份台灣特有的且由下而上的草根力量。
如果對於這個地方有興趣，可以與新港文教基金會聯繫，他們有導覽的服務員。在這裡，適合走路、騎腳踏車、騎車、開車，當然也有大眾運輸工具（但需事先查詢），四散的景點代表著新港文化的綴點式發展歷史，適合輕鬆而不緊湊的生活步調的體驗。
（照片）
相關聯絡方式：
新港文教基金會
616614 嘉義縣新港鄉新中路305號
305, Sin Jhong Road Singang, Chia Yi County, Taiwan, ROC
TEL: 05-3745074
FAX: 05-3745830
E-mail: hkfce.hk@msa.hinet.net
2009年9月14日 星期一
家醫第三週（9/14~9/18）
家醫第三週（9/14~9/18）
To-do list
1. NEJM Case Record
2. 家醫科Topic/Systemic Review
3. 閱讀「趣味簡明酸鹼、體液與電解質」、胸部x光臨床判讀、腹部x光臨床判讀（英文版）
社區課程簡介---池醫師
為大家作orientation。
社區醫院巡禮---洪壽宏主任
雲林分院的改制介紹，並且介紹斗六院區和虎尾院區的服務內容。
雲林分院的意義：為原本醫療資源缺乏、人口外流的雲林帶來新的契機，並且透過教育機構（台大醫學院、農學院、理學院）的設立、雲科大的成立為雲林的發展重新點燃希望。我想主任說的雲林人口老化的問題真的是蠻嚴重的，這顯示了台灣人口生產力在土地上的分配不均，也使得城市可能出現過度擁擠及生活品質低下的狀況出現。
雲林風土人情介紹---劉建成科長
科長由人、事、地、產、景來介紹雲林這片土地有哪些值得我們去訪視的地方。透過劉科長的介紹，讓我重新認識雲林，原來雲林並不是想像中的只是個老化的社區，沒什麼特色。相反地，在近年開始有在慢慢因為醫療系統的健全，而重新吸引了一些人口，利用雲林的特有文化、農業生產來行銷、推廣，吸引更多的人來觀光，進一步為雲林帶來額外的收入而讓年輕的族群回流雲林紮根。
工作討論與提出問題
其實今天在斗六這附近逛了一下，覺得生活環境與機能蠻不錯的，雖然沒有像台北那樣有著先進的科技與廣大的人潮，但是對於一般生活其實算是很不錯的了。前一陣子也去花蓮遊玩過，在花蓮市的生活機能也很不錯，環境也很舒適，感覺起來是個十分適合人定居與工作的城市。而我自己則在台南市的安南區長大，感覺台南市那樣的生活機能與環境也很適合人定居與工作。反觀台北市，給人的感覺有點擁擠、過度的都市化，雖然工作機會比較多，但是是否真的適合人定居或是工作似乎成了個問號。有時候在想，在台北生活的人想要的是什麼？在雲林生活的人又想要什麼？
然而，在斗六以外的雲林又是怎樣的境況？或許未來的幾天我會有更多的體會吧。
社區醫療保健巡---衛生局的角色---林柏煌局長
今天一早到了斗六衛生所聽取衛生局局長與各科長對於衛生所的工作簡報。每一項工作內容既繁又雜，而人民對於衛生政策的配合度低則成為衛生局官員們十分擔心的問題，這一切並不是他們不願意努力去做，而是人們願不願意接受與配合。還記得有一位科長語重心長地說，他們的規勸竟比不上醫生在他們生病時的一句話。他們並不就此而怪罪醫生，而是希望我們在以後行醫的過程中能也一起幫忙勸勸「冥頑不靈」的民眾們。對他們來說，他們的任務比較偏向「預防醫學」，而醫生則是比較偏向「secondary medicine」，但因為民眾在生病之前總是比較「鐵齒」，往往只在真正面對疾病而感到無助時才願意接受旁人的建議，所以雖然醫生是比較屬於次級醫學的層面，但同時也兼負了初級醫學的責任。
簡報以後，自己一直在想簡報時被提出的幾個問題：「貧窮」、「平均教育水準較低」、「醫療衛生資源分布不均」、「媒體報導的錯誤解讀」似乎造成了雲林現今的慘況。平均收入較低，造成了一但畢業後便必須馬上投入就業市場，而這個就業市場又是個所得較低的市場，不斷地無限迴圈，造成了人口外流，往外求學、往外就業，當地都市發展發展不起來，而醫療資源又在人口老化之際慢慢吃緊。而「媒體的錯誤解讀」則是指前陣子病死豬的報導，究竟是查出了病死豬而保護了消費者？還是查出了病死豬讓消費者開始恐慌？然後造成了他們在經濟上的損失？感覺未來是蠻灰暗的，然而醫療資源的重新挹注似乎又重新為雲林帶來了新的希望。
我們現在在斗六、虎尾，聽說這兩個地方還算是近年來發展較好的地區，然而雲林的其它地方（例如：台西）還是有待發展，想到這裡就覺得雲林還有好長的一段路要面對，心裡就不禁愀了起來。
社區醫學討論---劉文俊醫師
老師分配了一個主題：「虎尾鎮老人主要健康照顧議題」，感覺是個有趣而且重要的題目。在雲林這個人口老化問題這麼嚴重的地方，這個問題真的要好好來探討一下，希望完成的報告能讓之後的同學為這個地方的老人健康問題有更深入且助益的探討。
老人及癌症醫療照護研討會
今天講了一個有關惡性疾病的個案，我覺得在一開始沒有好好讓病人了解到這是一個什麼樣的疾病以及這個疾病和相關疾病的治療方式所會帶來的後果是病人身心一直很痛苦的主因。聽完簡報，陳慶餘教授說醫療團隊始終著眼於病人的主訴---疼痛，然而在這個疼痛背後所可能的因子似乎始終沒被解決。就我聽簡報的了解，病人一路以來似乎就抱著一種可以痊癒、可以恢復到原來身體健康的狀態，然而這似乎就醫療團隊來說是一個不切實際的期待，病人的目標和醫療團隊的目標似乎是不相同的。或許是一開始沒有好好讓病人了解到這個疾病可能的預後，所以才讓病人有這種不切實際的期待，而在之後的各項處理（包含身心靈上的處理）就在病人這樣的期待下持續地進行……。著手生理上的醫療處置是醫療團隊的工作內容之一，然而在病人的身心靈上也是必須要重視的。在當初，或許是家屬不願意讓病人本身知道病情的嚴重度，也或許如陳教授說的「醫療團隊認為沒治癒是醫療上的失敗」，所以才造成了現在的結果，現在要回遡似乎很難考究了。然而，承如教授說的「沒有善終才是醫學的失敗」，如果當初選擇了讓病人了解病情，讓他有更多的機會參與疾病治療的決定，那麼是否會有不一樣的結果？而不是如負責主持老師說的：「經過一次又一次失敗的治療，病人本身感覺自己是個失敗的人。」
社區醫學討論---邱泰源主任
今天老師和我們討論NEJM提出的社區醫學模型。我對於我們醫療體系的認知是一個金字塔的模型，最底層的是最多、最貼近民眾的基層醫師，再來是地區醫院和區域醫院，最後才會是醫學中心。在以前還沒北上讀書的時候，生病是就近的診所看病，而不會隨便前往大醫院，那個時候覺得基層醫師跟我們的關係好接近，感覺好像就是他們跟我們家是鄰居、朋友一樣。因為可以和社區這麼貼近，所以讓我也想和他們一樣，好好守護自己生活的社區。後來到了台北念書後，一切好像就都不一樣了，在台北這裡大醫院隨時都擠滿了人，好像看病就一定要跑到大醫院看一樣。然而這樣讓我覺得很奇怪，台北這麼大的一個城市，人口那麼多，大醫院也就那些，在大醫院裡的醫生要怎麼和病人建立良好的關係？要怎麼讓病人覺得醫師和病人的關係是親近的？或許我的活動範圍都是在台大附近，所以才會覺得台北的病人都往像台大這麼大的醫院跑，但是有時候真的很難想像那麼大量的病人要在一天內看完彼此的關係要如何維持？這或許是往後自己要努力學習解決的問題之一吧。不過這真的和我小時候所想像的醫病關係很不一樣，我小時候對醫病關係的想像是一個小鎮醫生努力守護著自己社區；然而，到了台大學習以後，讓我又對於醫病關係開始有另外一層想像，學術成就、公共衛生，感覺起來醫病關係是比較疏遠，但卻對整個社會是有所助益。一個是微觀但卻貼近民眾，一個是宏觀但卻有那麼一點疏離民眾的感覺；但二者都是衷心地為了人類好，只是該如何選擇，好像只能慢慢走，慢慢看，回到最原始的出發點：「了解自己，自己想要的是什麼？」
社區健康評估與營造相關活動
今天到了斗六國中參觀，發現斗六國中的保健中心真的很用心在做事，回想以前自己對於保健中心的印象總是在一間小小的辦公室裡，沒什麼衛生保健的活動，真的差很多。我想這也許是近幾年來的一些大大小小的傳染病的流行，例如：SARS、新流感等，讓學校開始著重衛生保健的重要性。其實斗六國中校護推行的衛生保健工作給我的感想是這些預防醫學的推動真的需要有心人不斷地不辭辛勞地推動，其實工作內容和項目都不難準備，但是最難著手的就是人事與行政方面。做預防醫學真的很需要積極、負責而且不怕苦的人。
社區醫療保健巡禮拜---群醫型衛生所---陳美舒主任
今天陳美舒主任和我們談了古坑衛生所（群醫型）的相關業務，也跟我們分享了在當地衛教可能會遇到的困難。衛生所所承擔的業務量蠻大的，不像想像中的那麼輕鬆，不過感覺陳主任很喜歡這份工作。在古坑這裡，外藉配偶、老年人口、平均收入、平均教育水準較低讓衛教保健在推行上有些滯礙難行，再加上傳統文化的束縛（例如：婦女對於pap smear的排斥）讓衛生所人員要花更多的心力在說服當地人進行健康保健。有時候我們總會抱著一種僥倖的心態「下一個不會是我」，逃避一些看起來麻煩的事情，這是陳主任在跟我們談衛生保健時當地人會拒絕健康檢查的原因。最後，有一個感想，要在一個社區推動醫療保健前，要了解這個社區的人、事、物乃至文化，這樣才能了解為什麼有些人會對於一些公衛措施不願意配合，因而針對各個原因去一一擊破。
9/17
To-do list
1. NEJM Case Record
2. 家醫科Topic/Systemic Review
3. 閱讀「趣味簡明酸鹼、體液與電解質」、胸部x光臨床判讀、腹部x光臨床判讀（英文版）
1. NEJM Case Record
Case 28-2009 — A 68-Year-Old Man with Fatigue, Cough, and Peripheral-Blood Monocytosis
Note:
2. 家醫科Topic/Systemic Review
Ecological Dynamics Across the Arctic Associated with Recent Climate Change
Note:
Fiscal Responsibility and Health Care Reform
Note:
The vaccine-autism controversy
Note:
9/14
社區課程簡介---池醫師
為大家作orientation。
社區醫院巡禮---洪壽宏主任
雲林分院的改制介紹，並且介紹斗六院區和虎尾院區的服務內容。
雲林分院的意義：為原本醫療資源缺乏、人口外流的雲林帶來新的契機，並且透過教育機構（台大醫學院、農學院、理學院）的設立、雲科大的成立為雲林的發展重新點燃希望。我想主任說的雲林人口老化的問題真的是蠻嚴重的，這顯示了台灣人口生產力在土地上的分配不均，也使得城市可能出現過度擁擠及生活品質低下的狀況出現。
雲林風土人情介紹---劉建成科長
科長由人、事、地、產、景來介紹雲林這片土地有哪些值得我們去訪視的地方。透過劉科長的介紹，讓我重新認識雲林，原來雲林並不是想像中的只是個老化的社區，沒什麼特色。相反地，在近年開始有在慢慢因為醫療系統的健全，而重新吸引了一些人口，利用雲林的特有文化、農業生產來行銷、推廣，吸引更多的人來觀光，進一步為雲林帶來額外的收入而讓年輕的族群回流雲林紮根。
工作討論與提出問題
其實今天在斗六這附近逛了一下，覺得生活環境與機能蠻不錯的，雖然沒有像台北那樣有著先進的科技與廣大的人潮，但是對於一般生活其實算是很不錯的了。前一陣子也去花蓮遊玩過，在花蓮市的生活機能也很不錯，環境也很舒適，感覺起來是個十分適合人定居與工作的城市。而我自己則在台南市的安南區長大，感覺台南市那樣的生活機能與環境也很適合人定居與工作。反觀台北市，給人的感覺有點擁擠、過度的都市化，雖然工作機會比較多，但是是否真的適合人定居或是工作似乎成了個問號。有時候在想，在台北生活的人想要的是什麼？在雲林生活的人又想要什麼？
然而，在斗六以外的雲林又是怎樣的境況？或許未來的幾天我會有更多的體會吧。
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社區醫療保健巡---衛生局的角色---林柏煌局長
今天一早到了斗六衛生所聽取衛生局局長與各科長對於衛生所的工作簡報。每一項工作內容既繁又雜，而人民對於衛生政策的配合度低則成為衛生局官員們十分擔心的問題，這一切並不是他們不願意努力去做，而是人們願不願意接受與配合。還記得有一位科長語重心長地說，他們的規勸竟比不上醫生在他們生病時的一句話。他們並不就此而怪罪醫生，而是希望我們在以後行醫的過程中能也一起幫忙勸勸「冥頑不靈」的民眾們。對他們來說，他們的任務比較偏向「預防醫學」，而醫生則是比較偏向「secondary medicine」，但因為民眾在生病之前總是比較「鐵齒」，往往只在真正面對疾病而感到無助時才願意接受旁人的建議，所以雖然醫生是比較屬於次級醫學的層面，但同時也兼負了初級醫學的責任。
簡報以後，自己一直在想簡報時被提出的幾個問題：「貧窮」、「平均教育水準較低」、「醫療衛生資源分布不均」、「媒體報導的錯誤解讀」似乎造成了雲林現今的慘況。平均收入較低，造成了一但畢業後便必須馬上投入就業市場，而這個就業市場又是個所得較低的市場，不斷地無限迴圈，造成了人口外流，往外求學、往外就業，當地都市發展發展不起來，而醫療資源又在人口老化之際慢慢吃緊。而「媒體的錯誤解讀」則是指前陣子病死豬的報導，究竟是查出了病死豬而保護了消費者？還是查出了病死豬讓消費者開始恐慌？然後造成了他們在經濟上的損失？感覺未來是蠻灰暗的，然而醫療資源的重新挹注似乎又重新為雲林帶來了新的希望。
我們現在在斗六、虎尾，聽說這兩個地方還算是近年來發展較好的地區，然而雲林的其它地方（例如：台西）還是有待發展，想到這裡就覺得雲林還有好長的一段路要面對，心裡就不禁愀了起來。
社區醫學討論---劉文俊醫師
老師分配了一個主題：「虎尾鎮老人主要健康照顧議題」，感覺是個有趣而且重要的題目。在雲林這個人口老化問題這麼嚴重的地方，這個問題真的要好好來探討一下，希望完成的報告能讓之後的同學為這個地方的老人健康問題有更深入且助益的探討。
老人及癌症醫療照護研討會
今天講了一個有關惡性疾病的個案，我覺得在一開始沒有好好讓病人了解到這是一個什麼樣的疾病以及這個疾病和相關疾病的治療方式所會帶來的後果是病人身心一直很痛苦的主因。聽完簡報，陳慶餘教授說醫療團隊始終著眼於病人的主訴---疼痛，然而在這個疼痛背後所可能的因子似乎始終沒被解決。就我聽簡報的了解，病人一路以來似乎就抱著一種可以痊癒、可以恢復到原來身體健康的狀態，然而這似乎就醫療團隊來說是一個不切實際的期待，病人的目標和醫療團隊的目標似乎是不相同的。或許是一開始沒有好好讓病人了解到這個疾病可能的預後，所以才讓病人有這種不切實際的期待，而在之後的各項處理（包含身心靈上的處理）就在病人這樣的期待下持續地進行……。著手生理上的醫療處置是醫療團隊的工作內容之一，然而在病人的身心靈上也是必須要重視的。在當初，或許是家屬不願意讓病人本身知道病情的嚴重度，也或許如陳教授說的「醫療團隊認為沒治癒是醫療上的失敗」，所以才造成了現在的結果，現在要回遡似乎很難考究了。然而，承如教授說的「沒有善終才是醫學的失敗」，如果當初選擇了讓病人了解病情，讓他有更多的機會參與疾病治療的決定，那麼是否會有不一樣的結果？而不是如負責主持老師說的：「經過一次又一次失敗的治療，病人本身感覺自己是個失敗的人。」
9/16
社區醫學討論---邱泰源主任
今天老師和我們討論NEJM提出的社區醫學模型。我對於我們醫療體系的認知是一個金字塔的模型，最底層的是最多、最貼近民眾的基層醫師，再來是地區醫院和區域醫院，最後才會是醫學中心。在以前還沒北上讀書的時候，生病是就近的診所看病，而不會隨便前往大醫院，那個時候覺得基層醫師跟我們的關係好接近，感覺好像就是他們跟我們家是鄰居、朋友一樣。因為可以和社區這麼貼近，所以讓我也想和他們一樣，好好守護自己生活的社區。後來到了台北念書後，一切好像就都不一樣了，在台北這裡大醫院隨時都擠滿了人，好像看病就一定要跑到大醫院看一樣。然而這樣讓我覺得很奇怪，台北這麼大的一個城市，人口那麼多，大醫院也就那些，在大醫院裡的醫生要怎麼和病人建立良好的關係？要怎麼讓病人覺得醫師和病人的關係是親近的？或許我的活動範圍都是在台大附近，所以才會覺得台北的病人都往像台大這麼大的醫院跑，但是有時候真的很難想像那麼大量的病人要在一天內看完彼此的關係要如何維持？這或許是往後自己要努力學習解決的問題之一吧。不過這真的和我小時候所想像的醫病關係很不一樣，我小時候對醫病關係的想像是一個小鎮醫生努力守護著自己社區；然而，到了台大學習以後，讓我又對於醫病關係開始有另外一層想像，學術成就、公共衛生，感覺起來醫病關係是比較疏遠，但卻對整個社會是有所助益。一個是微觀但卻貼近民眾，一個是宏觀但卻有那麼一點疏離民眾的感覺；但二者都是衷心地為了人類好，只是該如何選擇，好像只能慢慢走，慢慢看，回到最原始的出發點：「了解自己，自己想要的是什麼？」
社區健康評估與營造相關活動
今天到了斗六國中參觀，發現斗六國中的保健中心真的很用心在做事，回想以前自己對於保健中心的印象總是在一間小小的辦公室裡，沒什麼衛生保健的活動，真的差很多。我想這也許是近幾年來的一些大大小小的傳染病的流行，例如：SARS、新流感等，讓學校開始著重衛生保健的重要性。其實斗六國中校護推行的衛生保健工作給我的感想是這些預防醫學的推動真的需要有心人不斷地不辭辛勞地推動，其實工作內容和項目都不難準備，但是最難著手的就是人事與行政方面。做預防醫學真的很需要積極、負責而且不怕苦的人。
社區醫療保健巡禮拜---群醫型衛生所---陳美舒主任
今天陳美舒主任和我們談了古坑衛生所（群醫型）的相關業務，也跟我們分享了在當地衛教可能會遇到的困難。衛生所所承擔的業務量蠻大的，不像想像中的那麼輕鬆，不過感覺陳主任很喜歡這份工作。在古坑這裡，外藉配偶、老年人口、平均收入、平均教育水準較低讓衛教保健在推行上有些滯礙難行，再加上傳統文化的束縛（例如：婦女對於pap smear的排斥）讓衛生所人員要花更多的心力在說服當地人進行健康保健。有時候我們總會抱著一種僥倖的心態「下一個不會是我」，逃避一些看起來麻煩的事情，這是陳主任在跟我們談衛生保健時當地人會拒絕健康檢查的原因。最後，有一個感想，要在一個社區推動醫療保健前，要了解這個社區的人、事、物乃至文化，這樣才能了解為什麼有些人會對於一些公衛措施不願意配合，因而針對各個原因去一一擊破。
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機構式長期照護單位---雲林榮民之家
今天一早到了雲林榮民之家參觀。那裡的設備應該算是蠻完善的，在老榮民的疾病照護、健康保健乃至飲食衛生與娛樂休閑都很齊備，就我的觀點來看，生活應該是很舒服的。以前對於這種養護單位、照護單位的印象總是一群人待在一個狹小的空間裡頭，設備不怎麼齊備，但是今天的榮民之家卻一反我以往的刻板印象。或許這只是單一個機構，不代表著普遍的養護機構的常態，然而我卻覺得這是一個養護機構的典範。當然這是一個政府的特殊機構，所以在經費與營運上可能比起一些民間機構來得好經營，然而這樣一個好示範實在可以當作很多還不夠完善的養護機構作為努力的目標。
然而，今天真正踏入了一個長期養護機構，開始可以想像為什麼以往在考試問答中說：「養護單位是很容易發生傳染病流行的高風險區。」雖然今天去看雲林榮民之家，五點多公頃真的很大很寬闊，而一間房間也只有二個人，但是即使如此，這些住民們普遍的活動能力其實並不強，因此許多住民的活動範圍會互相重疊，造成了傳染病很容易傳播開來。因此，感控真的是很重要的措施。
今天溫大哥有說：「這些人大多數都是獨依無靠的老人，對他們來說，因為習慣了孤單一個人，所以也不喜歡也不習慣和其他人相處了。因此，選擇了搬到了這裡。」其實有那麼一些難過，他們真的是習慣了寂寞？還是他們不得不接受自己朋友、伴侶的離開，而疏遠了人群？還是我們對於他們不夠主動關懷？只是這些疑惑對於現今的事實也無所助益，只能尊重他們的想法。只是我覺得在未來的老人照顧上，或許可以透過社區的活動讓可能未來獨居的老人多參與社區活動，讓他們對於社區也有所凝聚意識，願意在退休後，從事社區活動，而不脫離人群。我覺得這樣對於他們的社會、心理健康上會有所幫助。只是這樣的想法，最重要的還是要付諸實行，否則都是只是空談。
新港社區健康營造---陳錦煌醫師
今天陳醫師幫我們上健康社區營造，最後帶我們深入社區去了解健康社區的營造內容。就理論來說，整個社區的營造可以幫助初段預防，然而如何去營造一個健康社區就是一個很實務上的問題。陳醫師說整個營造過程中最困難的是社區人們的觀念，雖然還是許多困難（例如：經費、人力……等），但是社區裡的人的觀念是最難去改變的，而新港社區則完成了這個挑戰。今天去了很多地方參觀，一步一步地深入他們的社區，這樣的社區真的很吸引我，也讓我想有一天能讓自己的家鄉有這樣的改變。其實一個健康的社區真的不只是生理上的社區居民的健康，一個社區民眾要求的也不只是身體上的無病痛，他們所想要的也不限於金錢上的追求。不可否認的，金錢對於社區民眾是很重要的，但是我從我的生長過程去回顧，社區民眾其實也很在乎自己生長的地方、自己的文化（否則他們不會全心投入地方廟會的參與），那是一種深深紮根的情感，一份難以抹滅的歸屬感。因此，在建立一個健康社區的時候，從社區的文化層面去切入似乎是一個很好的切入點，喚醒社區民眾對於社區的凝聚力，讓民眾意識到自己可以以實際的行動參與社區、認識社區。人的社群真的是一個很奇妙的團體，國家大事、政策會覺得離自己太遠，而社區的公共事務卻很容易激發社區民眾的情感。這樣的激情常常出現在一些地方廟會、社區信仰活動等，這些熱情就如陳醫師說的：「由下而上的草根的力量，帶起社區的健康建設。」雖然每社個區居民的熱情、熱血只是小小的力量，但是我相信，有朝一日，這樣的草根力量所營造的社區有一天會彼此團結起來，而每個社區之間也會慢慢有所連結，彼此支援、學習，成為一個自動自發的公眾社群。然而，在這之前，更多的力量需要投入，更多的遠見先知以及地方特色必須被發掘。
9/18
虎尾衛生所---都會型衛生所
今天到這個衛生所參觀，都會型衛生所與之前群醫型衛生所最大的差別應該是衛生所有沒有編制的醫生。在虎尾這裡，衛生所的工作其實跟群醫型的差不多，只是負責的人不太一樣，一個是醫生，一個是公衛護士。雖然虎尾的醫療資源比較豐富，但是虎尾這裡仍然有許多的健康問題。而很多的問題則是起因於當地民眾是否願意接受、願意改變，老舊的觀念或是概念是公衛教育受阻的原因。很多時候好像就是我們自己願不願意去接受新的觀念，可是如果無法接受的話好像就是社區自己必須接受，感覺真的在做公衛的人長期下來會感到很無力吧？從事公衛活動真的蠻需要勇氣與決心的，而且還要面對許多的挫折感。
看穿人心的問話術
作者：大衛．李柏曼 著
譯者：郭思妤 譯
出版社：如果出版社
心得：
這是一本教人如何和人應答的書，雖然書名為「看穿人心的問話術」，但是內容卻更接近人我相對照的書，透過此書脈落去看別人與自己，會有許多的省思。也可以透過書的觀點，去重新認識自己。然而，因為這是美國人寫的書，所以多少在跟東方文化的台灣有點出入，畢竟文化的不同與生活背景、歷史的差異還是在人類心理上有著一些影響，不過書中所談之內容或是理論也蠻有道理的，只是立論點還是不夠實證科學化，或許這只是一書給普羅大眾的書，而不是嚴謹的科學文獻吧。書的內容一開始淺顯易懂，然而在中段以後便開始難懂，而有很多的內容只是紙上談兵是不夠的。有許多的心理學的內容，雖然說看似薄薄的一本書，但是內容卻十分精要廣博。然而，它的理論與實務較少做結合是比較可惜的地方。相較於上一本書「教你讀心術」來說，「教你讀心術」較簡單易懂，而且較多實務上的詮譯；而本書則是以較理論的方式呈現。這樣做是比較容易說服人，然而卻比較難直接或是讀後就馬上上手應用於實務上。或許該找個時間來找些心理學的書來研究一下，然後再看一遍。
Review:
全書
More to read:
1. 心理學
2009年9月13日 星期日
消費最適率 = CP值 / 消費者效用
消費最適率 = CP值 / 消費者效用
CP值（性價比）：
性價比即「性能價格比」，是用來權衡商品在客觀的可買性上所做的量化。性價比=性能/價格，反映了單位付出所購得的商品性能。性價比高，則物超所值，買家可考慮出手。
性價比的變化可能分為三種。性價比增加，可能由於性能增加的速率大於價格增加的速率，也可能由於性能減少的速率低於價格降低的速率，或因為性能增長而同時價格下調；性價比減少，則與上述關係相反；性價比不變，說明性能和價格的變化率相同。性價比增加的一個典型事例是當今電子商品和信息產品，隨著科技的進步，電子商品的性能上升飛速，但由於製造水平的提高及成本的下跌，同型號產品的價格不斷下跌，造成了性價比的提高。
在買家購買商品時，將性價比作為考慮是十分有幫助的。相反，只關注價格的低廉往往會忽視性能的不足。
CP值（性價比）：
性價比即「性能價格比」，是用來權衡商品在客觀的可買性上所做的量化。性價比=性能/價格，反映了單位付出所購得的商品性能。性價比高，則物超所值，買家可考慮出手。
性價比的變化可能分為三種。性價比增加，可能由於性能增加的速率大於價格增加的速率，也可能由於性能減少的速率低於價格降低的速率，或因為性能增長而同時價格下調；性價比減少，則與上述關係相反；性價比不變，說明性能和價格的變化率相同。性價比增加的一個典型事例是當今電子商品和信息產品，隨著科技的進步，電子商品的性能上升飛速，但由於製造水平的提高及成本的下跌，同型號產品的價格不斷下跌，造成了性價比的提高。
在買家購買商品時，將性價比作為考慮是十分有幫助的。相反，只關注價格的低廉往往會忽視性能的不足。
2009年9月6日 星期日
家醫第二週（9/7~9/11）
To-do list
1. NEJM Case Record
2. 家醫科Topic/Systemic Review
3. 閱讀「趣味簡明酸鹼、體液與電解質」
1. NEJM Case Record：
1. NEJM Case Record：
a. A Change of Heart, Thomas T. Tsai, M.D., M.Sc., Brahmajee K. Nallamothu, M.D., M.P.H., Abhiram Prasad, M.D., Sanjay Saint, M.D., M.P.H., and Eric R. Bates, M.D., NEJM: 2009; 361:1010-6
Note:
b. Should Coronary Calcium Screening Be Used in Cardiovascular Prevention Strategies?, Robert O. Bonow, M.D., N Engl J Med: 2009;361:990-7.
Note:
2. 家醫科Topic/Systemic Review
2. 家醫科Topic/Systemic Review
Intestinal Transplantation, Thomas M. Fishbein, M.D., N Engl J Med 2009;361:998-1008.
Note:
9/7
預防醫學在社區的應用---季瑋珠醫師
9/7
預防醫學在社區的應用---季瑋珠醫師
季老師這節是以一個公共衛生的角度來談有關家庭醫學在醫療行為上所扮演的角色，主要偏重理論（但是並不艱深），和臨床上所接觸的病人互動比較不一樣。主要的內容應該是三段五級在公衛上的意義。
1. prevent dz, prolong life, enhance health and efficiency (Winslow 1920)：這是正向健康的追求，涵蓋了個人健康教育、個人衛生及社區衛生。
2. 預防醫學（Preventive medicine）：在醫學上為個人導向；在公衛上是群體導向 ==> 上醫醫未病，中醫醫將病，下醫醫已病 / 上醫醫國，中醫醫人，下醫醫病
3. 三段五級，如下圖表所示：
生活與醫療之間-伴隨身心壓力調適的生命過程---鄭逸如心理師
鄭老師主要講述有關壓力的形成、來源及人的影響，而我們該如何從一個行醫者的角度去解析醫療使用者所面臨的壓力，並協助他們解決壓力所產生的身心靈方面的問題。因為不同的背景，不同的立場、不同的角色，所以產生了不同的觀點、情緒、行為，進而造成了內心深處的相信也有難以置信的差異。這對於前來求助的p't也好，對於我們自身也罷都相當實用，我們必須知道「不同」的存在，而因這不同會使我們有不同的情緒、問題，但卻不因為這不同的情緒、問題存在而影響我們自己，而能了解彼此也和我們一樣面臨相同的問題。因此，了解彼此需要溝通。
壓力的來源區分：
壓力的定義：
來源、狀態（內在or外顯）、歷程（面對事件，個人所經歷的一個過程，並產生內在或外顯狀態）
壓力的形成：
腦力（怎麼想）、心力（心情）、體力（身體、體力）、行動力（方法和行動）、資源力
壓力的圖解：
壓力調適的七部曲：通常2~6是用愈多種，處理的效果愈好，而不一定只用單一種調適方式。
1. 認識壓力，訂定目標：先解決產生壓力的事件？或先解決情緒上的問題？取決於事件本身是否可逆，通常前者的事件是可逆的，後者的事件通常是不可逆的。
2. 活力一：腦力改革 ==> 改變想法
3. 活力二：心力掌握 ==> 調適心情
4. 活力三：症狀控制與體力恢復 ==> 運動
5. 活力四：行動力的實踐
6. 活力五：資源力的儲備
7. 做生活的主人---自我監控
生理、心理、社會模式之醫療照護---呂碧鴻主任、姚建安醫師
這堂課，姚建安老師先從genogram下手，帶領我們討論一個完整的genogram應該有哪些條件，並帶到家庭醫師在照護一個家庭、社區應該顧全到哪些層面，該怎麼去評估家庭狀態、會有哪些責任等；而呂老師則是總結本課程。
Genogram的寫作重點：
1. IP
2. 重大事件四分法，並定義
3. 寫age或birth日期即可
4. 「註」只寫重大事件或是確診，例如：DM, menopause等。
5. 居住地要寫
基礎家庭系統理論
家庭週期：Medical JH. J Fam Pract 1979; 7: 48
(1) 隨時間而變化
(2) 有起點及終點
(3) 家庭隨著階段順序發展
(4) 每一階段有特定的發展課題
(5) 有正常的變遷與意外的危機
(6) 生物的、行為的及社會程序的傳遞
臨床常用之家庭評估工具
(1) 家系圖
(2) 家庭評估概要
(3) 家庭APGAR問卷
(4) PRACTICE-McGill 家庭功能評估
(5) McMaster 家庭評估工具
(6) 家庭圈
(7) 生態圖
(8) 家庭評估精要
家庭醫師對病人家庭的基本責任：McWhiney認為有八個基本責任---
(1) 發覺易受疾病傷害的家庭，給予他們額外的支持
(2) 當發生嚴重疾病的時刻能提供適當的信息
(3) 當有危及的時候，如嚴重疾病、末期疾病、喪失親人時，能很快跟家屬會晤
(4) 當病家需要你的幫忙時，如出院，應採取主動地跟病人聯絡，不要臆測病人知道何時將會叫你
(5) 發覺易受傷害的家庭成員 “隱藏性病人”
(6) 發覺那位家庭成員是家裡的代罪羔羊，或因家庭問題所表現出來的身體症狀
(7) 在家庭發生衝突時，避免被拉攏到一邊，無法保持中立來處理家庭問題
(8) 當危機的時刻，提議舉行家庭會商
9/8
長期照護的現況與未來（參觀北護分院）
長期照護的現況與未來（參觀北護分院）
今天參觀了北護分院，那裡除了一般的門診服務外，還有護理之家及居家護理的業務。今天主要是聽居家護理與護理之家的業務與現有體制，以及護理之家的硬體設備。其實感覺還不錯，是值得去了解的一塊醫療體系。在面對將來是老年化的社會，這樣一個醫護體系的確是有其存在的必要性及迫切性。
護理之家---住民（resident），護理人員法有規範入住住民之條件。
管理單位：衛政單位 <==> 社政單位--長期照護機構 <==> 退輔會--榮民之家
理想：40%護理之家；60%社區照護（含居家照護）
服務：包吃包住包照護（含多樣醫療活動、社交活動）==>北護 40000~60000元/月
收費服務：醫療行為、特殊物職治服務
結案原因：轉急性醫療
註：護理之家有時會因設備不足，而拒收某些特殊resident；或是因設備不足，而轉診或轉介其它護理之家
國外特殊型式：集體家屋---收容15人以內的小型社區機構
居家照護---個案（case）：針對家中有慢性病、失能等亞急性照護，為居家照護服務提供者定期派醫護人員前往case家中。有規定一位醫生一天最多只能接八個個案。
理念：以關懷為起點，以家庭為中心。照護個案同時，也對於個案家庭（含外勞）進行照顧技能培訓及身心舒壓。
個案來源：須進行評估，才可受理。
結案原因：1. 死亡 2. 管路移除（例如：導尿管）
缺點：醫護人力loading大。
老年醫學---李世代老師
老師今天講了老年醫學的概論，沒有深入探討。先從老年醫學字面開始解釋，帶到現行制度層面的問題，以及長期照護的理念，然而內容真的蠻多的。請參考投影片。有一些參考用書可以參考：
社區化長期照護之發展策略 李世代等著
老人醫療保健照護工作指引 Working manual for the elderly care eng 李世代編著 老年醫學 一 老年照護與老化之一般原則 李世代主編
老年醫學. 一 : 老年照護與老化之一般原則 / 李世代主編
長期照護問題探討---嚴崇仁醫師
1. 台灣長期照護專業協會---http://www.ltcpa.org.tw
2. 長期照護cost
3. 本國看護 vs. 外勞
4. chronic hospital / nursing home / day care / home care
5. 衛政體系；社政體系；退輔會體系；未立案機構；自行照顧
6. 評估事項、評估工具
7. 長期照護服務體系（新）：（簡易版）
衛生單位 社政單位
機構式 護理之家 長期照顧機構
社區式 日間照護 日間托老
居家式 居家照護 在宅服務
聯結式 出院準備服務 身心障礙者轉銜
其它 喘息服務 喘息服務
醫療與文化---何明蓉老師
BATHE：background, affect, trouble, handling, empathy
課外閱讀：麗亞的故事
9/9
菸草戰爭vs.醫療與社會---趙坤郁副局長
菸草戰爭vs.醫療與社會---趙坤郁副局長
方法學：這是很重要的學習
醫學討論會+病例討論會---醫學倫理學
醫學討論會：confidentiality and privacy---目的為建立醫病信任關係，而純粹考慮病人個人利益；保護第三者利益（public interest）
病例討論會：就當下的情況做判讀，過去的情況因為非當事者，故無法客觀判斷
參考書目：
1. 臨床生命倫理學，加拿大醫學會授權，台北：財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會，2004。蔡甫昌編譯，Peter A. Singer編著。--第八章
2. 臨床倫理病案論，台北：橘井文化，2007。蔡甫昌編著。---第二章
9/10
門診常見的倫理議題---陳彥元老師
門診常見的倫理議題---陳彥元老師
原本老師有五個主題想要討論，但是礙於時間關係，所以只有討論兩個主題，倫理的議題並沒有絕對的對與錯，但是老師希望我們能在這堂課能對一些題議有省思，並且自己也最好有自己對於倫理議題的想法：
1. inappropriate requests for Tx and tests
2. inappropriate requests for medical exemption & previledges
該如何避免或是處理不必要的醫療行為要求，例如：抗生素、MRI。
基本的醫學倫理：
1. Reasons not to provide everything which p't request
2. Rights must be balanced with competing interests
3. No obligation to provide harmful or useless intervention
One of my questions: Does there allow a white lie? this is another "Big question", this anti-康德, which insist the right thing is just right and can't violate.
醫事與法律---吳建昌醫師
這堂課值得大家去思考現行有關醫療相關法規的問題，例如是否正常？如何解釋等。
註：這兩堂下來，我發覺，我徘徊在康德思維與另一派思維的兩個端點……。
社區健康營造---陳錦煌醫師
老師以新港社區營造的例子，來說明社區健康營造的架構與過程，而健康城市的經驗+社區總體營造=全世界獨一無二的本土化經驗。
1. WHO的健康城市定義
2. 為什麼健康城市對於人體健康如此重要的原因：生活形態（50%）、醫療照護（10%）、生物因子（20%）、環境因子（20%），生活形態對於人體健康佔的比例很大。
3. Ottawa Charter：
a. 建立健康的公共政策
b. 創造支持性的環境
c. 強化社區行動
d. 發展個人技巧
e. 調整衛生服務取向
4. 社區的定義
5. 總體營造可以彌補政府與醫療照護不足之處，希望藉由下而上的方式凝聚地方意識---草根意識。
6. 社區 ==> 組織力量 ==> 初級預防
9/11
老師主要講的內容如下，一開始講得感覺不太切題，或許因為一些事情煩惱的關係。老師解說了社區健康評估該如何去進行，但是聽不太懂，雖然我覺得這個講題很有意義，但是還是覺得上的內容有點可惜。
社區的定義
社區的功能
評估的目的：1. needs identification 2. problems clarification 3. desire analysis 4. resources identification 5. resources utilization
社區評估技巧：1. epidemiological data analysis 2. demographic data analysis 3. observations 4. environmental indices 5. key informant interviews 6. community form approach 7. opinion survey 8. socio-medical health indicators 9. historical perspectives
如何做社區評估
醫師素養---梁繼權教授
老師用討論的方式帶動大家對於醫師素養做想像，希望藉由自己的思考過程，慢慢將社會式的醫師素養、醫師式的醫師素養作揉合、進行妥協，最後內化為自己的專業素養。當然，一切沒有絕對的答案。
1. 社會契約關係，有agreement，不成文、成文皆有
2. 大家認為社會對於醫師的專業素養
3. 大家自認為自己應該有的醫師的專業素養
4. 在生成的過程：同情 ==> 醫療化（medicalization） ==> 回歸人性關懷（humanistic）
5. 高度都市化、現代化的結果 + 城鄉差距 + 教育、資訊、資源的分布不均 ==> 對於醫師的權威有不同的觀點：可挑戰，不可挑戰
6. 作業：醫師專業素養的衝突
推薦書目：
1. 最後的期末考
台灣的醫療文化--傳統中醫之各種療法---張恒鴻副院長
痾……我不太懂老師在上的內容，也不知道該怎麼找問題切入。不過，我的確同意中醫是世界醫療史的新的發展契機。
1. 192小時的針灸課程，可以學習認證，合法執行針灸
醫病溝通---梁繼權教授
今天看了「心靈病房」，並對於其中的醫護人員與病人的溝通作討論。
1. 察顏觀色
2. 科學革命以來，科學帶給人們、科學家們「科學萬能」的概念；但隨著許多科學所無法完全解決的事情發生、浮現，浪漫主義（？）開始質疑了這種絕對理性的唯物思考，開始強調人性關懷的重要性。這也讓我想起了希波克拉底的名言：「to cure sometimes, to relieve often, and to comfort always」。由原本的人性關懷出發的醫學，在經歷了科學革命後的大爆發，成就了實證醫學的絕對理性，而如今因為發現了科學並無法解決人的全部問題，於是開始回復原點的人性關懷才是醫療的核心主題。
心電圖Criteria
賴氏心電圖附錄---心電圖判讀準備（Criteria）
1. 正常竇性節律（normal sinus rhythm, NSR）
2. 竇性徐脈（sinus bradycardia）
3. 竇性頻脈（sinus tachycardia）
4. 心房頻脈（atrial tachycardia）
5. 心房撲動（atrial flutter）
6. 心房顫動（atrial fibrillation）
7. 室上頻脈（supraventricular tachycardia, SVT）
8. 心室頻脈（ventricular tachycardia, VT）
9. 加速心室節律（accelerated idioventricular rhythm, AIVR）
10. 第一度房室傳導阻斷（1' AV block）
11. 第二度房室傳導阻斷（2' AV block）
12. 第三度房室傳導阻斷（3' AV block）
13. 右束枝傳導阻斷（right bundle branch block, RBBB）
14. 左束枝傳導阻滯（left bundle branch block, LBBB）
15. 左前細枝阻滯left anterior fascicular block, LAFB）
16. 左後細枝阻滯（left posterior fascicular block, LPFB）
17. 雙細枝阻滯（bifascicular block）
18. 右心房擴大（right atrial enlargement, RAE）
19. 左心房擴大（left atrial enlargement, LAE）
20. 左心室肥大（left ventricular hypertrophy, LVH）
21. 右心室肥大（right ventricular hypertrophy, RVH）
22. 病理性Q波（pathologic Q wave）
23. 陳舊性心肌梗塞（old MI）
檢討
第一週在時間上的運用不夠精密充實，所以有一些事情無法如期完成。回想過去一周來做了哪些事情，其實每天就是上課，課後回憶，跑步，上b，msn，看書。沒有做到的事情就是case recording沒有看，也沒有計畫周末要出遊的事情。待改進如下：
1. 課後回憶記錄必須簡明扼要，不要花太多的時間
2. bbs和msn用少一點
3. 要每天想一下周末要出去哪裡走走，順便計畫
4. case recording和review也要看：可參考的雜誌---NEJM、Science、Nature等，還有各科的top magzine
5. 態度要積極，而每天一二點睡應該還是在可接受的範圍，可以喝咖啡提神。
6. 廣播有空才聽，先把事情做完。
2009年9月5日 星期六
FBI教你讀心術
書名：FBI教你讀心術
作者：喬納瓦羅 馬文．卡林斯 合著
譯者：林奕伶 譯
出版社：大是文化
心得：
這是一本教你如何察言觀色的書，全篇立論點是
以邊緣系統為主要核心，說明人體如何透過藉由邊緣系統（limbic system）來反應我們的想法、感受，而且是以不知不覺的方式。如果曾經學習過有關神經科學的人來看這一本書會覺得蠻快上手的，不過如果不曾學過的人可能一開始難以理解、接受。全書的條理很清楚、一貫，也以自己的經驗做分析，運用大量的圖片來說明。而作者特別強調的是背景環境必須和我們的動作、動作變換一起解釋，並且每個解釋並不是唯一指向性的答案，例如：摸胸鎖骨並不一定代表著說謊，也可能是對於問題或環境感到緊張，或是對於問題感到需要防禦或是需要安撫不安的情緒。然而，有些對於行為的解釋缺乏實證科學的證明或是流於自我經驗的判讀是蠻可惜的，附帶地隱含了是否全書的內容是否皆可信？在文筆方面，翻譯的很流暢，蠻容易閱讀，然而在一些神經科學上的名詞可能還需要作考證與加強，例如：大腦並不含小腦，cerebrum不等於cerebellum，而brain則有cerebrum和cerebellum。篇幅近三百頁，通篇不斷地強調幾個概念，不複雜，作者的理路清晳堅定。Review：
1. 圖片
2. Index
2009年9月3日 星期四
Hospice---安寧緩和醫療
從WHO網站查到相關Hospice（palliative care）的資訊，提升terminal p't和其家屬的生活品質與哀後輔導，讓p't對其自己生命價值能得到提升與有尊嚴地去面對死亡。Hospice所處理的並不只是p't本身的問題，而還包含了其家屬的問題。處理的問題則涵蓋了生理、心理、社會、靈性多層次的醫療行為，故為緩和醫療所想達到的全人、全程、全家與全隊的四全目標。在未來，希望能再推廣到全社區，讓只有急重症的p't才需要住到醫院，而非急重症病患則能在家中走過最後一段日子。
Palliative care
Palliative care is an essential part of cancer control and can be provided relatively simply and inexpensively.
 |
Palliative care for children represents a special, albeit closely related field to adult palliative care. Palliative care for children is the active total care of the child's body, mind and spirit, and also involves giving support to the family. It begins when illness is diagnosed, and continues regardless of whether or not a child receives treatment directed at the disease. Health providers must evaluate and alleviate a child's physical, psychological, and social distress. Effective palliative care requires a broad multidisciplinary approach that includes the family and makes use of available community resources; it can be successfully implemented even if resources are limited. It can be provided in tertiary care facilities, in community health centres and even in children's homes.
Palliative care improves the quality of life of patients and families who face life-threatening illness, by providing pain and symptom relief, spiritual and psychosocial support to from diagnosis to the end of life and bereavement.
Palliative care
- provides relief from pain and other distressing symptoms;
- affirms life and regards dying as a normal process;
- intends neither to hasten or postpone death;
- integrates the psychological and spiritual aspects of patient care;
- offers a support system to help patients live as actively as possible until death;
- offers a support system to help the family cope during the patients illness and in their own bereavement;
- uses a team approach to address the needs of patients and their families, including bereavement counselling, if indicated;
- will enhance quality of life, and may also positively influence the course of illness;
- is applicable early in the course of illness, in conjunction with other therapies that are intended to prolong life, such as chemotherapy or radiation therapy, and includes those investigations needed to better understand and manage distressing clinical complications.
In most of the world, the majority of cancer patients are in advances stages of cancer when first seen by a medical professional. For them, the only realistic treatment option is pain relief and palliative care. Effective approaches to palliative care are available to improve the quality of life for cancer patients.
The WHO ladder for cancer pain is a relatively inexpensive yet effective method for relieving cancer pain in about 90% of patients.
2009年9月1日 星期二
選修課程---臨床腫瘤學
上課對象：
1.醫學系五年級（選修）；2.癌症基礎醫學研究者。
本班強調特色：
9/14 Hepatocellular carcinoma(1) 許駿*、李伯皇、陳培哲
9/21 Hepatocellular carcinoma(2) 許駿*、李伯皇、陳培哲
9/28 Prostate cancer—To treat or not to treat? (1)(2) 林家齊*、成佳憲、蒲永孝
10/05 Gastric cancer (1)(2) --- biology, pathology, clinical aspects, diagnosis, and treatment 葉坤輝*、林明燦、鄭安理
1.以單元方式，把臺灣的主要癌症分成8個單元。從臨床到基礎研究，從過去到未來發展，做一生動且完整之講述，適合醫學系及非醫學系對癌症醫學研究有興趣者聽講。
2.促成醫學院癌症轉譯醫學之合作與發展。
（本課程之每一單元，都將講述相關之轉譯醫學研究之現況與未來，歡迎基礎醫學之研究者共同參與聽講與討論） 其中標“＊”的老師是預定各節課的主講者
2.促成醫學院癌症轉譯醫學之合作與發展。
（本課程之每一單元，都將講述相關之轉譯醫學研究之現況與未來，歡迎基礎醫學之研究者共同參與聽講與討論） 其中標“＊”的老師是預定各節課的主講者
日期 講 題 授課老師
9/07 Introduction：translational research for endemic cancers 鄭安理*、賴明坤
9/14 Hepatocellular carcinoma(1) 許駿*、李伯皇、陳培哲
9/21 Hepatocellular carcinoma(2) 許駿*、李伯皇、陳培哲
9/28 Prostate cancer—To treat or not to treat? (1)(2) 林家齊*、成佳憲、蒲永孝
10/05 Gastric cancer (1)(2) --- biology, pathology, clinical aspects, diagnosis, and treatment 葉坤輝*、林明燦、鄭安理
10/12 East Asian non-small cell lung cancer-new treatment opened the door for carcinogenesis and epidemiological research.(1) 楊志新*、李元麒、楊泮池
10/19 East Asian non-small cell lung cancer-new treatment opened the door for carcinogenesis and epidemiological research.(2) 楊志新*、李元麒、楊泮池
10/19 Breast cancer(1) 盧彥伸*、黃俊升、張金堅、徐志宏
10/26 Breast cancer(2) 盧彥伸*、黃俊升、張金堅、徐志宏
11/02 Cervical cancer: a good example of cancer vaccine and immunotherapy(1) 鄭文 芳*、陳祈安、黃昭源、魏凌鴻
11/09 Cervical cancer: a good example of cancer vaccine and immunotherapy(2) 鄭文 芳*、陳祈安、黃昭源、魏凌鴻
11/16 Lymphoma-Insight to this complex disease(1) 林璟宏*、鄭安理、田蕙芬
11/23 Lymphoma-Insight to this complex disease(2) 林璟宏*、鄭安理、田蕙芬
11/30 Head and neck cancer (1)(2) 洪瑞隆*、柯政郁
2009年8月31日 星期一
家醫第一週（9/1~9/4）
To-do list
1. NEJM Case Report (done)
2. 家醫科Topic/Systemic Review
3. 閱讀「賴氏心電圖」(done)
1. NEJM Case Record
Case 27-2009 — A 56-Year-Old Woman with Fever, Rash, and Lymphadenopathy, Jeremy S. Abramson, M.D., Subba Digumarthy, M.D., and Judith A. Ferry, M.D.
Note:
2. 家醫科Topic Review/Systemic
Intestinal Transplantation, Thomas M. Fishbein, M.D, 2009; 361:998-1008
Note:
3. 賴氏心電圖進度(done)
內容：閱讀心得/大五筆記---賴氏心電圖
9/1課程速記
Orientation：家醫科六週課程簡介
醫病關係與臨床倫理思維---蔡甫昌醫師
以目前最熱門的話題---克流感及流感疫曲該如何分配帶領大家思考醫學倫理問題：
1. 醫療資源分配問題
2. 社會階層造成分配不均
＊不公平的社會分配有必要特別嘉惠社會底層
3. 國外對於醫療資源分配順位的範例：
a. 醫護系統（含醫護清潔人員、技工）
b. 社安系統（警消軍教）
c. 高風險重症族群（ex：住在nursing home的人）
d. 社會生產力系統
e. 24months~18ys的年輕族群
＊但是在台灣因為莫拉克風災的關係，讓我們必須多面對另一個社會組成因子：災民。這是在國外在思考資源分配沒有考慮到的，而這也值得我們去思考。
4. Persad(2009), NEJM有針對資源分配上的四種類別可以去組合順位：
＊平等對待
＊最大化整體利益
＊偏好處境差者
＊鼓勵報償社會有用性
5. Clinical Ethical Reasoning，這是本堂課另一個課題：
＊自身品格---醫德、人文素養
＊專業能力
＊運用道德推理做臨床決策：本項為老師強調之重點，主要是因為前二項在過去即被不斷地重視與提出，而這一項則是比較近期才被重視到。
6. 在做臨床決策時，必須具有3P的thinking skills：
＊perspectives：透過不同面向、角色去思考臨床決策的問題，包含了家屬、病人、社會等
＊principles：不違背醫學倫理的四項原
則---病人自主權（autonomy）、病人福祉（benificence）、？、？
＊paradigms：典範、模型，例如：決議論
實證醫學---吳明賢醫師
在做醫療決策的時候，必須有所本去執行，涵蓋診斷、治療、預後三個階段，使我們的決策能夠「Do the right thing right」，而不是只有「Do the right thing」或是「Do the thing right」。實證醫學使得醫學在科學上能夠具有「再現」（reproducible）的特性，而不是道聽塗說，是有其重要性的。
＊Internal validity：對於治療、診斷方式、預後、副作用等的文獻證明
＊Magnitude of the results & the precision：文獻的證據等級
＊External validity：外推，文獻是否對自己的病人有幫助
而我們在提出問題時，可以依照問題的不同而去選擇不同的文獻，如下圖：
優化健康照護---陳恆順醫師
1. 遠距醫療的發展現況
2. CMG-HIFDS：Comminuty Medical Group Health Information and Family Doctor System---社區醫療群資訊系統與家庭醫師系統統合
3. e：Computer + Network
m: Wireless infrastructure
u: Sensors Network + Security + Standard + Intergration + Service model + Decision support
這三個階段代表著遠距醫療與社區醫療群的進展狀態。
9/2
社區醫療體系與家庭醫師制度---邱泰源主任
Topic：建構以家庭醫師制度為核心之社區共同照護體系
Principles：
1. 以病人為中心（Patient-center）
2. 健康教育（health/patient education）
3. 社區醫療照護（community health/medicine care）---透過社區醫療系統來完成（CMS involvement）
4. 疾病全程參與（Dx, Tx, Px）
5. 入境隨俗---透過了解當地的文化並與之互動來了解病人對於醫療行為的解釋，最後與醫病關係達到妥協（compromise）
6. 從事居家訪視（home-caring）：使醫療能夠更加普及，更加便民
7. 掌握醫學主觀層面的重要性：EBM並不是醫療行為唯一的準則；在Hx也可請p't說說看p't自己認為是什麼原因造成不舒服，time-consuming is not necessarily wasting。
衛生教育的理論與實務---陳晶瑩醫師
＊Health education: relation, in public, not restricted to p't-medical provider
＊P't education: relation restricted to p't-medical provider
＊衛教的意義：health knowledge, attitude, behavior
＊Health education:
1. effect or change,
2. to person, community or ethinics,
3. health knowledge, attitude, and behavior(habits)
透過Health education把原有的risk factors去除或是避免，於是原來的SOAP宜加上E（education），成為SOAPE
＊P't education:
1. Level of p't education: KAP---knowledge, attitude, practice
AMO---ability, motivation, opportunity
2. PRECEDE model:
3. Purpose: 糖尿病的健康照護
Goal: 飲食、運動、吃藥等目標
Behavior objectives: p't是否能做好（achievable, pratical, relevant, retainable, significant）
4. Education domain: cognitive domain / affective domain / motor sensory domain
5. Education method:
a. Indivisual instruction
b. Instructional aids
c. Demostration
d. Group classes
e. Peer group discussion
f. Behavior modification
6. Evaluaion & Management
a. Evaluation by students
b. Evaluation by peers
c. Self-evaluation
d. Evaluation of learning
健康保險---賴美淑醫師
賴美淑老師在這堂課為我們介紹了健康保險的基本概念以及台灣為什麼要選擇現今的保險模式（NHI, national health insurance），簡而易懂。
1. 過去台灣的醫療行為：2 party（1st party <--> 2nd party；child <--> parent），醫療行為提供者提供服務，醫療行為提供者在經濟拮据時可以欠款。然而，當醫療現代化、高科技化的現化，high-tech = high cost，故無法支付醫療費用便不再只是將「帳單燒掉就算了」，生病便象徵了財務障礙。因此，3rd party開始出現介入醫療行為。
2. 3rd party以私人經營 ==> 依risk高依收費（風險費率） ==> 年紀小、老risk最大，但是ability to pay最低。
3rd party以public經營 ==> health應該屬於何種財貨？私財 / 公財 / merit goods（同時涵蓋私財和公財）
註：merit goods: 健康、教育（義務教育）
註：NHS---national health service, NHI---national health insurance
public insurance: 使用社區費率---依人頭計費 / 量能計費兩類---社區費率是算整個社區的平均費用，因此所有的社區的平均應該是一樣的。
＊量能付費：費基 * 費率 = 保費
註：費基---有上限，這是避免富人出走，因為富人並不會因為沒有加入保險而有太大的醫療支出的差別（故加入保險仍然對於富人投保者有益處），所以有上限是為了要避免富人出走現象而造成3rd party倒閉，保險崩盤。而達到willingness to pay, not simply ability to pay。
家醫科門診與實習討論
1. 下午跟家醫科的門診，我們那一診是旅遊門診，蠻特別的，因為醫師的角色是一個提供resouces assessment，並且讓病人一起參與醫療決策。醫病關係並不像過去那樣是屬於父子權威式的關係。
2. 家醫科的特免：
評估功能：為p't評估醫療的風險，並提供選擇，例：旅遊醫學諮詢服務，並且與p't一同做醫療決策。
整合功能：為p't提供一個醫療資訊溝通的平台，並試著幫助p't解決複雜的醫療資訊的決策問題，涵括了生理、心理、社會和靈性上的問題。
以病人為中心：提供p't較長的諮詣時間，使p't與醫生的關係拉得更近，醫生更能了解p't的情況，包含了家庭問題、身心狀況、社交情形等等，而不只是p't病生理上的問題，是一種全人的照護。
提供p't衛教訊息。
9/3
菸害與戒菸---郭斐然醫師
郭老師今天來講述菸害與戒菸的課題，內容很豐富而且實用，也更新了一些自己原本錯誤的觀念。
1. 吸菸的危害：全身器官的傷害，不只有癌症的發生，還會造成其它的疾病
2. 戒菸的益處：從血氧濃度、血壓、心臟疾病發生率、神經系統疾病到癌症的發生率都有所影響，而造成死亡率的不同。（Doll R, et al. BMJ 2004;328(7455):1519、Wen CP, et al. Tob Control 2005;14(suppl):i76-i80）
3. 尼古丁成癮與戒菸治療
＊影響戒菸成功的因素：動機強度、成癮性（心理上＋生理上）
生理上：尼古丁戒斷症候群（最大的障礙，50%發生率）
註：減少每日吸菸數量對於戒菸並無幫助，淡菸對於戒菸也無幫助。
心理上：環境的改變＋新習慣的取代
註：平均要戒7~10年才能戒菸成功
4. 戒菸的藥物治療
尼古丁取代療法：嚼錠、貼片、噴鼻劑、吸入劑 ==> 減輕戒斷症狀，減輕正向增強作用，且使吸菸者不暴露於致癌物或是其它有毒物質，但是無法完全解除菸癮。
非尼古丁戒菸藥物：耐菸盼（Zyban）、戒必適（Champix）
5. 戒菸的行為治療：戒菸專線---0800-63-63-63
6. 國健局門診戒菸規範
安寧緩和醫療特論及安寧病房見習---邱泰源主任 + 楊昆澈醫師
1. 安寧緩和醫療理念與原則：提升與病人自己及其相關人事物的生活品質、死亡品質，以期成達到尊重生命的理念。因此安寧的過程是相當重要的。
2. 台灣安寧醫療的重要時程：
1990---馬偕醫院成立全台第一間安寧病房
1995---台大成立安寧緩和醫療病房，目前總共十七床。
2000---<安寧緩和醫療條例>通過
3. 醫療行為可以依其目的分為：治癒性治療（curative Tx）和緩和性治療（palliative Tx / hospice）。前者著重於疾病的治癒，後者則是強調症狀的改善與生活品質的提升，簡言之就是讓病人能夠在最後的日子過得舒服而不那麼痛苦。
4. hospice的四全理論：全人、全程、全隊、全家，以及未來希望達到的目標，第五全---全社區。
全人：對病人整體的照護，而不是針對專一性器官疾病的治療，除了生理上的治療之外，還包含了心理、社會及靈性上的協助。
全程：病人在生病之初到離開人世之後可能面對到的相關問題的處理。
全隊：以一個醫療團隊處理病人的問題，有醫生、護士、心理師、宗教師、音樂治療師、藝術治療師、社工、志工等，透過不同專長的人來協助、陪伴病人完成生命的最後一段路程。
全家：除了病人的各項照護外，病人的家屬也是必須被協助的，包含了哀後輔導、後事處理等。
全社區：希望未來能將hospice的服務提升到非急重症之病人能在家裡走完人生的最後一段路，因為家是人的起點，而很多人也希望終點也是自己的家。
5. Hospice是一種對於terminal p't的醫療選擇，但是該誰提供這項訊息呢？而這項醫療提供者的訓練又該如何教育？由誰來教育？
6. 對於terminal p't常遇到的問題：
＊如何處理p't情緒上的抱怨？
＊如何處理p't的痛苦（suffering, not only pain）？
＊當p't要求安樂死，該如何回應？
＊如何引導家屬與病人雙方的內心話，而減少不捨及遺憾？
我的看法：以上的問題，比較好的處理方式應該讓病人把他想講的話講完，讓他發洩完他的情緒之後，再來和其溝通。常常病人是因為無法接受或是感到不捨、壓力，而不是只是純粹生理上的疼痛。待其將情緒發洩後再來與之溝通，才有機會讓他把你的話聽過去。而我們也必須主動提供他需要的資源，但不一定要急著解決問題，而是要把可以解決的先解決。而我們在做醫療決策時，盡可能讓病人作選擇者，而我們醫療人員則是選擇的提供者、建議者，無論病人做了怎樣的選擇，這都是他的選擇，他的人生，而我們也沒有權利去定義一個人要怎樣的死亡才叫做「善終（good death）」。最後要小心留意的是同理心與同情心的不同。就我的看法來說，我並不我們真得能做得到百分之百的同理心，甚至能做到七八十分就很不錯了。同理心指的是站在病人的角色去感受疾病帶來的痛苦；同情心則是站在病人以外的立場去感受疾病帶來的痛苦。雖然都很痛苦，但是病人所感受到的情感氣氛是很不一樣的。同理心會讓病人覺得你是陪伴著他的；同情心則是會讓病人覺得你只是路邊經過的路人，「just watching, no care」，好像一副「雖然我了解很痛苦，但是不關我的事」，即使同情者的本意並非如此。
7. 推薦書單/影片：
＊小鎮醫師的臨終關懷
＊癌症世界的異鄉人
＊超越語言的力量
＊癌症病房的102天
＊安寧病房 殺手勿進
＊情深到來生
＊疾病的隱喻
＊陪妳到最後
＊最後的月光（影片）
9/4
婦女保健的新趨勢---程劭儀醫師
這是一堂內容充實不會有所負擔的話，老師上課幽默風趣。婦女保健在家醫科的範疇為全人照護，從小到大，從頭到腳，由外而內，不若婦產科主要專攻生殖泌尿系統的問題。而婦女保健的新趨勢為一些疾病的預防、早期發現、治療與一些健康上的諮詢，老師介紹的內容大致如下：
1. 惡性腫瘤（前六大）：肺癌；肝癌；大腸結腸癌；乳癌；胃癌；子宮頸癌
乳癌：
乳房攝影：優點---篩檢、早期發現；缺點---疼痛、放射線
超音波：優點---舒適、適合乳房密緻的東方人、分辨病灶特質；缺點---無法偵測早期病變、結果會因操作者而異。
註：超音波不能取代乳房攝影；目前健保有給付規則，鼓勵婦女定期作乳房攝影
子宮頸癌：
子宮頸抺片
低受檢率原因---文化因素、不了解重要性、缺乏動機、醫師沒有主動參與
2. 母乳：
哺育母乳的優點---促進子宮收縮、恢復身材、省錢、方便、避孕（非絕對）
哺育原則---產後立即哺乳、營養和水份要補充足夠（不用怕會胖，因為哺乳會瘦更快）、心情放鬆
3. 更年期：相關症狀
4. 骨質疏鬆症（osteoporosis）
5. 賀爾蒙療法（HRT）：一直使用estrogen會使乳癌發生率及子宮內膜癌（endometriosis）發生率提高；故在使用HRT時，可以考慮個人化的療程。
6. 對壓力的反應：心血管疾病、內分泌疾病、過勞死、精神官能疾病
＊善待自己、身心療法、大笑、社會支持、創造力、尋求醫療協助
環境與職業醫學---郭育良主任
老師今天來講職業醫學，一開始以一家半導體工廠要請他設立一個健康中心為例，和我們討論以一個職醫醫師的角度，應該怎麼建構這個健康中心，這個健康中心可以提供什麼服務，主要的內容可以用老師上課時的一個圖表來總結：
最後討論職場健康的重要性、職前健檢如何應用在配工以及如何使用健檢的結果。
減重-家庭醫師觀點---黃國晉醫師
基本原理：肥胖為長期的熱量正平衡。減重門診諮詢時，必須小心注意肥胖所造成的併發症，可以參考Canada 2007的肥胖治療指引。老師上課提到了重要的減重原則與觀念，運動和飲食控制才是最根本之道，而藥物的治療和外科手術治療是比較不得已的手段。而且經過和醫師一起制定的正確運動與飲食控制其實就可以獲得明顯的減重效果，有時候也可以和藥物有相等的效果。當然，運動、飲食控制也可以和藥物治療一起進行。然而一般市面上有一些誇張的減肥藥物或是減肥的醫療行為其實都是對於人體有所傷害，雖然可以在短時間內看到成果，但是卻很容易有其它的併發症。其它一些相關內容如下：
1. 使用藥物治療疾病時（例如一些精神疾病的用藥），必須考慮是否會對p't產生weight gain的效果
2. 疾病也可能造成肥胖，例如：cushing's syndrome，所以在看肥胖的問題時，也必須考慮到是否有其它的underlying disease
3. 治療肥胖時，可以利用行為科學輔助治療，鼓勵p't，讓p't有動力繼續努力下去。即使一直持平，也是一種不增加重量的表現，也值得嘉許；或是說有了一些成績，可以適時適量地給予一些獎勵（我的意思是可以放鬆多吃一點，但不要太多）。
4. 公式：
30大卡 *目前體重 = A 大卡
一天減少攝取500~1000大卡（？） ==> 一個禮拜可以瘦0.5~1公斤
但是每天不得低於1000大卡
故 一天所需最低熱量 = A - (500~1000) = B （B >=1000）
5. 飲食類型：
低脂飲食
低碳水化合物飲食
高蛋白飲食
以上三種可以幫助減重，而低碳水化合物飲食會比低脂飲食的效果明顯；但是任一種飲食類型大約半年之後就差不多達到極限，可以改換另一種繼續進行減重治療。其它相關資料可以參考：NEJM 2009;360:859-73, Lancet 2007;369:71-77。
6. 藥物治療的介紹
7. 改善生活型態與藥物治療的比較
8. 抽血手術無法改善心血管與代謝危險因子（NEJM 2004;350:2549-57）
9. 透過飲食和運動仍然是最好的減重之道。
附記：
10. 高蛋白飲食對於腎臟有問題的病人較不適合，但是如果腎臟沒問題，其實高蛋白飲食還是在身體可以接受的飲食類型。
門診醫療---王維典醫師
這一門說我覺得是大五Run小科時的很重要的一堂課，很幸運能在第一週就上到。老師從理論和實際情形告訴我們門診醫療的重要性與其未來的發展性。也透過自己的門診經驗與我們分享一些臨床事務的處理方式。大致內容：
1. 門診醫療：ambulatory care（內科） / same day surgery（外科）==> 當天就醫，當天治療，當天回去。但是，很重要的一點是：照顧及責任並不止於當天而已。
2. 實行門診醫療的原因：
1. 醫療科技的進步：如治療工具的進步、居家照護裝置與系統的提升、可攜式的醫療器材
2. 住院費用高漲 ==> 門診醫療可降低醫療費用
＊必須要有住院的考慮：病情不穩定、診斷不明確、持續治療的需求、居家照顧能力的不足。
註：不該住院而住院會被查核；病歷上的不實記錄為偽造文書罪，為公訴罪，而且很嚴重。
3. 照顧能力與生活步調的最低干擾
＊病人的住院考量---醫療保險
＊家屬的住院考量---居家照護能力與意願
＊病人的不住院考量---home bound，意思應該是指有些病人雖然經過治療了，但是還是無法好；然而一回家後，就好了。這可能是治療其實已經達成效果，但是需要回家才會真的看到治療成效。（？）
＊家屬的不住院考量---照顧、經濟之能力與意願
3. 我們在Run門診時，應該學習怎麼處理與病人互動、溝通上的問題，而不是一味地想如何診斷疾病、如何治療疾病：
＊Focus down clinical problem：很多問題時，哪一個問題才是最重要的
＊Get a Hx: Grouping, Grading and prioritize the clinical information
＊Do a little clinical investigation
＊Decision making & disposition: stat for immediate action or schedule for observation, for p't and doctors' best interst（可以試著模擬Decision making & dispotition）
＊Observe
＊Documentation: 這和醫療關係的拉近、醫療行為上的法律行為等都相關
在門診，我們必須在持續互動中建立共識與良好醫病關係，而且具有疾病的Dx, Tx, 及整合、追縱功能之持續性照顧，也要做到醫藥諮詢與病人教育。
4. 核心能力：
IOM的五項核心能力
以病人為中心的醫療照護（ Delivering patient-centered care ）
團隊醫療（ Working as part of interdisciplinary teams ）
執行實證醫學（ Practicing evidence-based medicine ）
品質改進（ Focusing on quality improvement ）
資訊技術運用（ Using information technology ）
ACGME的六項核心能力
病人照護
醫學知識
醫業學習/改進
人際關係
專業素養
醫療系統/團隊工作
就這樣，第一週的家醫科課程結束了。這一週的課程我覺得很適合作為大五的序曲，很多基本的醫療行為的觀念、醫療關係的建立等。我想，如果輪到最後一梯次，應該會很可惜吧，因為很容易就被利用來準備考試，XD。很棒的一週，Wooooonderful。
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