To-do list
1. NEJM Case Report (done)
2. 家醫科Topic/Systemic Review
3. 閱讀「賴氏心電圖」(done)
1. NEJM Case Record
Case 27-2009 — A 56-Year-Old Woman with Fever, Rash, and Lymphadenopathy, Jeremy S. Abramson, M.D., Subba Digumarthy, M.D., and Judith A. Ferry, M.D.
Note:
2. 家醫科Topic Review/Systemic
Intestinal Transplantation, Thomas M. Fishbein, M.D, 2009; 361:998-1008
Note:
3. 賴氏心電圖進度(done)
內容：閱讀心得/大五筆記---賴氏心電圖
9/1課程速記
Orientation：家醫科六週課程簡介
醫病關係與臨床倫理思維---蔡甫昌醫師
以目前最熱門的話題---克流感及流感疫曲該如何分配帶領大家思考醫學倫理問題：
1. 醫療資源分配問題
2. 社會階層造成分配不均
＊不公平的社會分配有必要特別嘉惠社會底層
3. 國外對於醫療資源分配順位的範例：
a. 醫護系統（含醫護清潔人員、技工）
b. 社安系統（警消軍教）
c. 高風險重症族群（ex：住在nursing home的人）
d. 社會生產力系統
e. 24months~18ys的年輕族群
＊但是在台灣因為莫拉克風災的關係，讓我們必須多面對另一個社會組成因子：災民。這是在國外在思考資源分配沒有考慮到的，而這也值得我們去思考。
4. Persad(2009), NEJM有針對資源分配上的四種類別可以去組合順位：
＊平等對待
＊最大化整體利益
＊偏好處境差者
＊鼓勵報償社會有用性
5. Clinical Ethical Reasoning，這是本堂課另一個課題：
＊自身品格---醫德、人文素養
＊專業能力
＊運用道德推理做臨床決策：本項為老師強調之重點，主要是因為前二項在過去即被不斷地重視與提出，而這一項則是比較近期才被重視到。
6. 在做臨床決策時，必須具有3P的thinking skills：
＊perspectives：透過不同面向、角色去思考臨床決策的問題，包含了家屬、病人、社會等
＊principles：不違背醫學倫理的四項原
則---病人自主權（autonomy）、病人福祉（benificence）、？、？
＊paradigms：典範、模型，例如：決議論
實證醫學---吳明賢醫師
在做醫療決策的時候，必須有所本去執行，涵蓋診斷、治療、預後三個階段，使我們的決策能夠「Do the right thing right」，而不是只有「Do the right thing」或是「Do the thing right」。實證醫學使得醫學在科學上能夠具有「再現」（reproducible）的特性，而不是道聽塗說，是有其重要性的。
＊Internal validity：對於治療、診斷方式、預後、副作用等的文獻證明
＊Magnitude of the results & the precision：文獻的證據等級
＊External validity：外推，文獻是否對自己的病人有幫助
而我們在提出問題時，可以依照問題的不同而去選擇不同的文獻，如下圖：
優化健康照護---陳恆順醫師
1. 遠距醫療的發展現況
2. CMG-HIFDS：Comminuty Medical Group Health Information and Family Doctor System---社區醫療群資訊系統與家庭醫師系統統合
3. e：Computer + Network
m: Wireless infrastructure
u: Sensors Network + Security + Standard + Intergration + Service model + Decision support
這三個階段代表著遠距醫療與社區醫療群的進展狀態。
9/2
社區醫療體系與家庭醫師制度---邱泰源主任
Topic：建構以家庭醫師制度為核心之社區共同照護體系
Principles：
1. 以病人為中心（Patient-center）
2. 健康教育（health/patient education）
3. 社區醫療照護（community health/medicine care）---透過社區醫療系統來完成（CMS involvement）
4. 疾病全程參與（Dx, Tx, Px）
5. 入境隨俗---透過了解當地的文化並與之互動來了解病人對於醫療行為的解釋，最後與醫病關係達到妥協（compromise）
6. 從事居家訪視（home-caring）：使醫療能夠更加普及，更加便民
7. 掌握醫學主觀層面的重要性：EBM並不是醫療行為唯一的準則；在Hx也可請p't說說看p't自己認為是什麼原因造成不舒服，time-consuming is not necessarily wasting。
衛生教育的理論與實務---陳晶瑩醫師
＊Health education: relation, in public, not restricted to p't-medical provider
＊P't education: relation restricted to p't-medical provider
＊衛教的意義：health knowledge, attitude, behavior
＊Health education:
1. effect or change,
2. to person, community or ethinics,
3. health knowledge, attitude, and behavior(habits)
透過Health education把原有的risk factors去除或是避免，於是原來的SOAP宜加上E（education），成為SOAPE
＊P't education:
1. Level of p't education: KAP---knowledge, attitude, practice
AMO---ability, motivation, opportunity
2. PRECEDE model:
3. Purpose: 糖尿病的健康照護
Goal: 飲食、運動、吃藥等目標
Behavior objectives: p't是否能做好（achievable, pratical, relevant, retainable, significant）
4. Education domain: cognitive domain / affective domain / motor sensory domain
5. Education method:
a. Indivisual instruction
b. Instructional aids
c. Demostration
d. Group classes
e. Peer group discussion
f. Behavior modification
6. Evaluaion & Management
a. Evaluation by students
b. Evaluation by peers
c. Self-evaluation
d. Evaluation of learning
健康保險---賴美淑醫師
賴美淑老師在這堂課為我們介紹了健康保險的基本概念以及台灣為什麼要選擇現今的保險模式（NHI, national health insurance），簡而易懂。
1. 過去台灣的醫療行為：2 party（1st party <--> 2nd party；child <--> parent），醫療行為提供者提供服務，醫療行為提供者在經濟拮据時可以欠款。然而，當醫療現代化、高科技化的現化，high-tech = high cost，故無法支付醫療費用便不再只是將「帳單燒掉就算了」，生病便象徵了財務障礙。因此，3rd party開始出現介入醫療行為。
2. 3rd party以私人經營 ==> 依risk高依收費（風險費率） ==> 年紀小、老risk最大，但是ability to pay最低。
3rd party以public經營 ==> health應該屬於何種財貨？私財 / 公財 / merit goods（同時涵蓋私財和公財）
註：merit goods: 健康、教育（義務教育）
註：NHS---national health service, NHI---national health insurance
public insurance: 使用社區費率---依人頭計費 / 量能計費兩類---社區費率是算整個社區的平均費用，因此所有的社區的平均應該是一樣的。
＊量能付費：費基 * 費率 = 保費
註：費基---有上限，這是避免富人出走，因為富人並不會因為沒有加入保險而有太大的醫療支出的差別（故加入保險仍然對於富人投保者有益處），所以有上限是為了要避免富人出走現象而造成3rd party倒閉，保險崩盤。而達到willingness to pay, not simply ability to pay。
家醫科門診與實習討論
1. 下午跟家醫科的門診，我們那一診是旅遊門診，蠻特別的，因為醫師的角色是一個提供resouces assessment，並且讓病人一起參與醫療決策。醫病關係並不像過去那樣是屬於父子權威式的關係。
2. 家醫科的特免：
評估功能：為p't評估醫療的風險，並提供選擇，例：旅遊醫學諮詢服務，並且與p't一同做醫療決策。
整合功能：為p't提供一個醫療資訊溝通的平台，並試著幫助p't解決複雜的醫療資訊的決策問題，涵括了生理、心理、社會和靈性上的問題。
以病人為中心：提供p't較長的諮詣時間，使p't與醫生的關係拉得更近，醫生更能了解p't的情況，包含了家庭問題、身心狀況、社交情形等等，而不只是p't病生理上的問題，是一種全人的照護。
提供p't衛教訊息。
9/3
菸害與戒菸---郭斐然醫師
郭老師今天來講述菸害與戒菸的課題，內容很豐富而且實用，也更新了一些自己原本錯誤的觀念。
1. 吸菸的危害：全身器官的傷害，不只有癌症的發生，還會造成其它的疾病
2. 戒菸的益處：從血氧濃度、血壓、心臟疾病發生率、神經系統疾病到癌症的發生率都有所影響，而造成死亡率的不同。（Doll R, et al. BMJ 2004;328(7455):1519、Wen CP, et al. Tob Control 2005;14(suppl):i76-i80）
3. 尼古丁成癮與戒菸治療
＊影響戒菸成功的因素：動機強度、成癮性（心理上＋生理上）
生理上：尼古丁戒斷症候群（最大的障礙，50%發生率）
註：減少每日吸菸數量對於戒菸並無幫助，淡菸對於戒菸也無幫助。
心理上：環境的改變＋新習慣的取代
註：平均要戒7~10年才能戒菸成功
4. 戒菸的藥物治療
尼古丁取代療法：嚼錠、貼片、噴鼻劑、吸入劑 ==> 減輕戒斷症狀，減輕正向增強作用，且使吸菸者不暴露於致癌物或是其它有毒物質，但是無法完全解除菸癮。
非尼古丁戒菸藥物：耐菸盼（Zyban）、戒必適（Champix）
5. 戒菸的行為治療：戒菸專線---0800-63-63-63
6. 國健局門診戒菸規範
安寧緩和醫療特論及安寧病房見習---邱泰源主任 + 楊昆澈醫師
1. 安寧緩和醫療理念與原則：提升與病人自己及其相關人事物的生活品質、死亡品質，以期成達到尊重生命的理念。因此安寧的過程是相當重要的。
2. 台灣安寧醫療的重要時程：
1990---馬偕醫院成立全台第一間安寧病房
1995---台大成立安寧緩和醫療病房，目前總共十七床。
2000---<安寧緩和醫療條例>通過
3. 醫療行為可以依其目的分為：治癒性治療（curative Tx）和緩和性治療（palliative Tx / hospice）。前者著重於疾病的治癒，後者則是強調症狀的改善與生活品質的提升，簡言之就是讓病人能夠在最後的日子過得舒服而不那麼痛苦。
4. hospice的四全理論：全人、全程、全隊、全家，以及未來希望達到的目標，第五全---全社區。
全人：對病人整體的照護，而不是針對專一性器官疾病的治療，除了生理上的治療之外，還包含了心理、社會及靈性上的協助。
全程：病人在生病之初到離開人世之後可能面對到的相關問題的處理。
全隊：以一個醫療團隊處理病人的問題，有醫生、護士、心理師、宗教師、音樂治療師、藝術治療師、社工、志工等，透過不同專長的人來協助、陪伴病人完成生命的最後一段路程。
全家：除了病人的各項照護外，病人的家屬也是必須被協助的，包含了哀後輔導、後事處理等。
全社區：希望未來能將hospice的服務提升到非急重症之病人能在家裡走完人生的最後一段路，因為家是人的起點，而很多人也希望終點也是自己的家。
5. Hospice是一種對於terminal p't的醫療選擇，但是該誰提供這項訊息呢？而這項醫療提供者的訓練又該如何教育？由誰來教育？
6. 對於terminal p't常遇到的問題：
＊如何處理p't情緒上的抱怨？
＊如何處理p't的痛苦（suffering, not only pain）？
＊當p't要求安樂死，該如何回應？
＊如何引導家屬與病人雙方的內心話，而減少不捨及遺憾？
我的看法：以上的問題，比較好的處理方式應該讓病人把他想講的話講完，讓他發洩完他的情緒之後，再來和其溝通。常常病人是因為無法接受或是感到不捨、壓力，而不是只是純粹生理上的疼痛。待其將情緒發洩後再來與之溝通，才有機會讓他把你的話聽過去。而我們也必須主動提供他需要的資源，但不一定要急著解決問題，而是要把可以解決的先解決。而我們在做醫療決策時，盡可能讓病人作選擇者，而我們醫療人員則是選擇的提供者、建議者，無論病人做了怎樣的選擇，這都是他的選擇，他的人生，而我們也沒有權利去定義一個人要怎樣的死亡才叫做「善終（good death）」。最後要小心留意的是同理心與同情心的不同。就我的看法來說，我並不我們真得能做得到百分之百的同理心，甚至能做到七八十分就很不錯了。同理心指的是站在病人的角色去感受疾病帶來的痛苦；同情心則是站在病人以外的立場去感受疾病帶來的痛苦。雖然都很痛苦，但是病人所感受到的情感氣氛是很不一樣的。同理心會讓病人覺得你是陪伴著他的；同情心則是會讓病人覺得你只是路邊經過的路人，「just watching, no care」，好像一副「雖然我了解很痛苦，但是不關我的事」，即使同情者的本意並非如此。
7. 推薦書單/影片：
＊小鎮醫師的臨終關懷
＊癌症世界的異鄉人
＊超越語言的力量
＊癌症病房的102天
＊安寧病房 殺手勿進
＊情深到來生
＊疾病的隱喻
＊陪妳到最後
＊最後的月光（影片）
9/4
婦女保健的新趨勢---程劭儀醫師
這是一堂內容充實不會有所負擔的話，老師上課幽默風趣。婦女保健在家醫科的範疇為全人照護，從小到大，從頭到腳，由外而內，不若婦產科主要專攻生殖泌尿系統的問題。而婦女保健的新趨勢為一些疾病的預防、早期發現、治療與一些健康上的諮詢，老師介紹的內容大致如下：
1. 惡性腫瘤（前六大）：肺癌；肝癌；大腸結腸癌；乳癌；胃癌；子宮頸癌
乳癌：
乳房攝影：優點---篩檢、早期發現；缺點---疼痛、放射線
超音波：優點---舒適、適合乳房密緻的東方人、分辨病灶特質；缺點---無法偵測早期病變、結果會因操作者而異。
註：超音波不能取代乳房攝影；目前健保有給付規則，鼓勵婦女定期作乳房攝影
子宮頸癌：
子宮頸抺片
低受檢率原因---文化因素、不了解重要性、缺乏動機、醫師沒有主動參與
2. 母乳：
哺育母乳的優點---促進子宮收縮、恢復身材、省錢、方便、避孕（非絕對）
哺育原則---產後立即哺乳、營養和水份要補充足夠（不用怕會胖，因為哺乳會瘦更快）、心情放鬆
3. 更年期：相關症狀
4. 骨質疏鬆症（osteoporosis）
5. 賀爾蒙療法（HRT）：一直使用estrogen會使乳癌發生率及子宮內膜癌（endometriosis）發生率提高；故在使用HRT時，可以考慮個人化的療程。
6. 對壓力的反應：心血管疾病、內分泌疾病、過勞死、精神官能疾病
＊善待自己、身心療法、大笑、社會支持、創造力、尋求醫療協助
環境與職業醫學---郭育良主任
老師今天來講職業醫學，一開始以一家半導體工廠要請他設立一個健康中心為例，和我們討論以一個職醫醫師的角度，應該怎麼建構這個健康中心，這個健康中心可以提供什麼服務，主要的內容可以用老師上課時的一個圖表來總結：
最後討論職場健康的重要性、職前健檢如何應用在配工以及如何使用健檢的結果。
減重-家庭醫師觀點---黃國晉醫師
基本原理：肥胖為長期的熱量正平衡。減重門診諮詢時，必須小心注意肥胖所造成的併發症，可以參考Canada 2007的肥胖治療指引。老師上課提到了重要的減重原則與觀念，運動和飲食控制才是最根本之道，而藥物的治療和外科手術治療是比較不得已的手段。而且經過和醫師一起制定的正確運動與飲食控制其實就可以獲得明顯的減重效果，有時候也可以和藥物有相等的效果。當然，運動、飲食控制也可以和藥物治療一起進行。然而一般市面上有一些誇張的減肥藥物或是減肥的醫療行為其實都是對於人體有所傷害，雖然可以在短時間內看到成果，但是卻很容易有其它的併發症。其它一些相關內容如下：
1. 使用藥物治療疾病時（例如一些精神疾病的用藥），必須考慮是否會對p't產生weight gain的效果
2. 疾病也可能造成肥胖，例如：cushing's syndrome，所以在看肥胖的問題時，也必須考慮到是否有其它的underlying disease
3. 治療肥胖時，可以利用行為科學輔助治療，鼓勵p't，讓p't有動力繼續努力下去。即使一直持平，也是一種不增加重量的表現，也值得嘉許；或是說有了一些成績，可以適時適量地給予一些獎勵（我的意思是可以放鬆多吃一點，但不要太多）。
4. 公式：
30大卡 *目前體重 = A 大卡
一天減少攝取500~1000大卡（？） ==> 一個禮拜可以瘦0.5~1公斤
但是每天不得低於1000大卡
故 一天所需最低熱量 = A - (500~1000) = B （B >=1000）
5. 飲食類型：
低脂飲食
低碳水化合物飲食
高蛋白飲食
以上三種可以幫助減重，而低碳水化合物飲食會比低脂飲食的效果明顯；但是任一種飲食類型大約半年之後就差不多達到極限，可以改換另一種繼續進行減重治療。其它相關資料可以參考：NEJM 2009;360:859-73, Lancet 2007;369:71-77。
6. 藥物治療的介紹
7. 改善生活型態與藥物治療的比較
8. 抽血手術無法改善心血管與代謝危險因子（NEJM 2004;350:2549-57）
9. 透過飲食和運動仍然是最好的減重之道。
附記：
10. 高蛋白飲食對於腎臟有問題的病人較不適合，但是如果腎臟沒問題，其實高蛋白飲食還是在身體可以接受的飲食類型。
門診醫療---王維典醫師
這一門說我覺得是大五Run小科時的很重要的一堂課，很幸運能在第一週就上到。老師從理論和實際情形告訴我們門診醫療的重要性與其未來的發展性。也透過自己的門診經驗與我們分享一些臨床事務的處理方式。大致內容：
1. 門診醫療：ambulatory care（內科） / same day surgery（外科）==> 當天就醫，當天治療，當天回去。但是，很重要的一點是：照顧及責任並不止於當天而已。
2. 實行門診醫療的原因：
1. 醫療科技的進步：如治療工具的進步、居家照護裝置與系統的提升、可攜式的醫療器材
2. 住院費用高漲 ==> 門診醫療可降低醫療費用
＊必須要有住院的考慮：病情不穩定、診斷不明確、持續治療的需求、居家照顧能力的不足。
註：不該住院而住院會被查核；病歷上的不實記錄為偽造文書罪，為公訴罪，而且很嚴重。
3. 照顧能力與生活步調的最低干擾
＊病人的住院考量---醫療保險
＊家屬的住院考量---居家照護能力與意願
＊病人的不住院考量---home bound，意思應該是指有些病人雖然經過治療了，但是還是無法好；然而一回家後，就好了。這可能是治療其實已經達成效果，但是需要回家才會真的看到治療成效。（？）
＊家屬的不住院考量---照顧、經濟之能力與意願
3. 我們在Run門診時，應該學習怎麼處理與病人互動、溝通上的問題，而不是一味地想如何診斷疾病、如何治療疾病：
＊Focus down clinical problem：很多問題時，哪一個問題才是最重要的
＊Get a Hx: Grouping, Grading and prioritize the clinical information
＊Do a little clinical investigation
＊Decision making & disposition: stat for immediate action or schedule for observation, for p't and doctors' best interst（可以試著模擬Decision making & dispotition）
＊Observe
＊Documentation: 這和醫療關係的拉近、醫療行為上的法律行為等都相關
在門診，我們必須在持續互動中建立共識與良好醫病關係，而且具有疾病的Dx, Tx, 及整合、追縱功能之持續性照顧，也要做到醫藥諮詢與病人教育。
4. 核心能力：
IOM的五項核心能力
以病人為中心的醫療照護（ Delivering patient-centered care ）
團隊醫療（ Working as part of interdisciplinary teams ）
執行實證醫學（ Practicing evidence-based medicine ）
品質改進（ Focusing on quality improvement ）
資訊技術運用（ Using information technology ）
ACGME的六項核心能力
病人照護
醫學知識
醫業學習/改進
人際關係
專業素養
醫療系統/團隊工作
就這樣，第一週的家醫科課程結束了。這一週的課程我覺得很適合作為大五的序曲，很多基本的醫療行為的觀念、醫療關係的建立等。我想，如果輪到最後一梯次，應該會很可惜吧，因為很容易就被利用來準備考試，XD。很棒的一週，Wooooonderful。
